深圳藥品反壟斷案與美國GPO
日期：2017/4/12
鐘洲
破除藥價虛高是醫(yī)藥衛(wèi)生領域改革的主要內容，近年來，各級有關部門積極探索出國家談判、雙信封、集團采購等藥品價格改革方案。相比較而言，借鑒美國醫(yī)療GPO（Group Purchase Organization）的集團采購模式一直面臨較多非議，其主要原因在于，集團采購的本質是通過集合下游訂單的方式提高議價能力，這就使得集團采購很容易涉及橫向協(xié)議、獨家交易、限定交易等反壟斷問題。4月7日，國家發(fā)改委公布的《深圳市衛(wèi)計委承諾糾正公立醫(yī)院藥品集團采購改革試點中濫用行政權力排除限制競爭行為》即明確指出，深圳市衛(wèi)計委在推行公立醫(yī)院藥品集團采購改革試點過程中存在違反《反壟斷法》第八條“行政機關和法律、法規(guī)授權的具有管理公共事務職能的組織不得濫用行政權力，排除、限制競爭”、第三十二條“行政機關不得濫用行政權力，限定或者變相限定單位或者個人經營、購買、使用其指定的經營者提供的商品”等規(guī)定的濫用行政權力行為。
值得注意的是，該案是執(zhí)法機構首次對改革試點中涉及的行政壟斷問題提出挑戰(zhàn)。一個有趣的問題在于，作為改革的參考系，美國醫(yī)療GPO是如何解決、防范其潛在的反競爭爭議？深圳醫(yī)療GPO與其美國參考系有何區(qū)別？在改革過程中，我們借鑒了什么，沒有借鑒什么？在下文中，本文試圖基于公開資料就美國醫(yī)療GPO與國內藥品集團采購不同改革方案的基本情況作介紹與對比；就美國醫(yī)療GPO及執(zhí)法機構如何應對醫(yī)療GPO潛在的反壟斷問題作初步探討。
一、美國醫(yī)療GPO的基本情況
在美國，GPO是一個采購中介商，代表會員醫(yī)院與生產商、分銷商及其他供應商進行談判，利用組織內部會員的集體購買力，通過從供應商獲得折扣的方式幫助各會員降低采購成本。美國醫(yī)療GPO的歷史可追溯至20世紀初期，但直到20世紀70年代起，隨著醫(yī)療費用的急劇上漲及保險償付比例的下降， GPO才開始迅速發(fā)展。 筆者認為，美國醫(yī)療GPO有以下突出特點：
第一，美國醫(yī)療GPO一般采取會員制，醫(yī)院可以自主加入一家或多家醫(yī)療GPO，可以通過GPO進行采購，也可以自行尋找供應商供貨。 據美國衛(wèi)生工業(yè)團購組織協(xié)會（Health Industry Group Purchasing Association)的一項統(tǒng)計，整體而言，當前超過96%的美國醫(yī)院參與各類醫(yī)療GPO，72%的醫(yī)院采購是通過GPO實現的。平均而言，醫(yī)院使用的每個產品通過至少兩個，一般四個醫(yī)療GPO來獲得較低的采購價格。特別的，筆者并未查詢到有醫(yī)療GPO對會員的藥品配送進行限制，即便醫(yī)療GPO對會員構成類似限制，如果醫(yī)院認為該限制不合理，它也可以放棄通過該渠道購買產品或服務，或轉向其他醫(yī)療GPO。
第二，美國醫(yī)療GPO一般不直接購買產品，而僅根據其會員的采購需求，代表會員與供應商進行采購談判。醫(yī)療GPO的主要收入來自于供應商支付的管理費，美國衛(wèi)生福利署（ Department of Health and Human Services） 要求管理費必須在GPO與其成員醫(yī)院之間達成一致并且完全公開透明。GPO與成員醫(yī)院簽訂的協(xié)議必須聲明這些費用將不能高于購買費用的3％，或者在簽訂合同前書面公開每家 GPO 要繳納的具體費用或最高費用，同時每年要以書面形式公開他們向供應商所要的費用。除用于維持GPO的日常運營外，多余的管理費用常常分配給成員醫(yī)院。1986 年修訂的《美國社會安全法案》允許了這種特殊的“回扣”方式。據美國衛(wèi)生工業(yè)團購組織協(xié)會估計，整體上美國醫(yī)療GPO大約為會員降低了10%-15%的采購成本。
第三，各級政府一般不會對 GPO的準入與覆蓋對象進行限制。當前美國范圍內共有 2000 多家醫(yī)療 GPO，覆蓋醫(yī)院使用的幾乎所有產品，包括藥品、醫(yī)療器械、手術耗材、辦公用品、膳食等等。其中，有些醫(yī)療GPO覆蓋各種類型的藥品、服務，有些只采購特定產品，服務特定對象。需要指出的是，中介服務的規(guī)模特性使得美國醫(yī)療GPO行業(yè)集中度較高，根據美國衛(wèi)生工業(yè)團購組織協(xié)會的數據，排名前7位的醫(yī)療GPO 占整個美國醫(yī)療GPO采購總額的85%，其中最大的 Novation 和 Premier 2 家所占份額甚至可以達到的總量的 60%，合計超過300億美金。
二、我國藥品集團采購的發(fā)展與特點
就我國而言，早期藥品價格改革的“閔行模式”與“蕪湖模式”是地方衛(wèi)計委借鑒美國醫(yī)療GPO進行醫(yī)改的雛形?！伴h行模式”始于2005年，其特點是“一品一規(guī)一廠一配送”，一方面以行政手段整合轄區(qū)內公立醫(yī)院采購需求，以單一貨源與品規(guī)承諾換取企業(yè)讓利，另一方面則通過單一的配送外包來補償公立醫(yī)院?！笆徍Ｊ健笔加?008年，其特點是蕪湖將公立醫(yī)藥藥品采購權統(tǒng)一至市醫(yī)療機構藥品管理中心，由該中心統(tǒng)一負責公立醫(yī)院藥品的招標、采購、管理。近年來，一些企業(yè)亦嘗試探索針對國內醫(yī)院的GPO平臺，但在公立醫(yī)院銷售占藥品零售總額80%～90%，且公立醫(yī)院藥品采購必須經過省級招標平臺，不允許進行二次議價的現實情況下，這些平臺并未獲得較好的發(fā)展。
滬深兩個改革先鋒城市在2015-2016年藥品采購試點引入集團采購模式真正引發(fā)社會對醫(yī)療GPO的關注。就上海而言，在《上海市2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點》中，上海市發(fā)改委明確指出在實施2014年“帶量采購”試點工作的基礎上，“借鑒國外藥品集團采購組織（GPO）通行做法，選擇部分醫(yī)保目錄范圍內未實施集中招標的品種和自費藥品，推進藥品集團采購模式和醫(yī)藥分開改革...2015年，在華山醫(yī)院北院、瑞金醫(yī)院北院、仁濟醫(yī)院南院、市六醫(yī)院東院4家郊區(qū)新院探索GPO，后續(xù)將可能在條件成熟的區(qū)縣進一步開展試點?！痹趯嵺`中，上海醫(yī)療GPO通過醫(yī)改辦指導的上海醫(yī)健衛(wèi)生事務服務中心這一第三方非盈利組織實現，現已完成了首批抗微生物藥品的集團采購。這一在現有省級藥品招標體系外從小范圍試點規(guī)避了二次議價等敏感問題，但也因為評審不透明、要求在執(zhí)行GPO工作同時推行兩票制等問題招受限制競爭的爭議。
相比較而言，深圳醫(yī)療GPO的改革方案被認為更為激進。2016年5月，深圳市發(fā)布《深圳市公立醫(yī)院藥品供應保障制度改革實施方案(征求意見稿)》,指出發(fā)展堅持政府引導、市場主導的藥品集中采購模式，目標為公立醫(yī)院藥品供應綜合成本降低30%以上,藥占比降到25%以內的硬性指標。7月，深圳市衛(wèi)計委印發(fā)公立醫(yī)院藥品集團采購目錄的編制、規(guī)范集團采購組織的遴選以及規(guī)范集團采購行為作出具體規(guī)定的兩法一規(guī)，并于8月遴選深圳海王集團下屬子公司“全藥網”為其醫(yī)療GPO。 從實踐來看，相比美國醫(yī)療GPO，深圳醫(yī)療GPO有以下特點：
一是從發(fā)改委的簡報來看，深圳市衛(wèi)計委限定深圳市所有公立醫(yī)院只能通過全藥網藥業(yè)，不能選擇其他具備條件的集團采購組織，也不能在省級藥品集中采購平臺上自行采購。變相限定藥品生產企業(yè)只能通過全藥網藥業(yè)向深圳市公立醫(yī)院銷售目錄內藥品，不能通過省級藥品集中采購平臺銷售。限定藥品配送企業(yè)由全藥網藥業(yè)指定。而這些行為是較為明確地違反第三十二條“行政機關不得濫用行政權力，限定或者變相限定單位或者個人經營、購買、使用其指定的經營者提供的商品”的。
二是且醫(yī)療GPO是具備GSP證書與藥品互聯(lián)網供應平臺的藥品經營企業(yè)直接參與藥品采購，且醫(yī)療GPO的主要股東是藥品生產企業(yè)，而不是僅僅作為一個第三方的中介機構。事實上，這也是深圳醫(yī)療GPO在醫(yī)藥領域面臨較多爭議的主要原因。
三是在醫(yī)療GPO遴選中要求明確的控費目標，在《深圳市公立醫(yī)院藥品集團采購組織遴選公告》中，深圳市衛(wèi)計委明確要求醫(yī)療GPO承諾藥品總費用比2015年下降30%以上。拋開藥品采購是否屬于政府采購，是否可以采用遴選方式的爭議，一個值得探討的問題是，僅就這種附帶改革承諾的限制競爭行為能否為反壟斷法豁免？私以為答案是否定的，單純的價格下降并不意外著最終消費者因此受益，這種并未經過市場競爭檢驗的價格下降很可能伴隨著產量下降、質量降低、研發(fā)費用減少等問題,而最終可能影響到患者的利益。限于篇幅與個人能力，筆者無意對該問題作深入探討，謹希望借美國GPO對相關問題的探討作拋磚引玉。
三、美國GPO與反壟斷
如前文所述，醫(yī)療GPO的本質是通過集合下游訂單的方式提高議價能力，這就使得它很容易涉及橫向協(xié)議、獨家交易、限定交易等反壟斷問題。但另一方面，醫(yī)療GPO又可以降低藥品價格，并可能使得消費者收益，那么，如何進行相應的權衡？
執(zhí)法機構對醫(yī)療GPO的意見主要體現在DOJ 和 FTC聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療保健領域反壟斷執(zhí)法聲明》，在該聲明中，執(zhí)法機構認為醫(yī)療GPO潛在的問題在于：1）醫(yī)療GPO占據了產品或服務的較大份額銷售，使得醫(yī)療GPO可以在采購中有效地運用其市場力量，2）具有競爭關系的經營者通過醫(yī)療GPO實現的采購量占其各自總采購量的較大份額，并可通過醫(yī)療GPO實現價格固定或其他限制競爭的行為。但執(zhí)法機構亦提出與采購份額相關的兩類安全港，其一是如果醫(yī)療GPO采購某一產品或服務不超過相關市場的35%，那么一般可認為醫(yī)療GPO沒有能力迫使相應產品或服務的價格低于競爭性價格水平。其二是如何通過醫(yī)療 GPO 采購的金額低于醫(yī)療機構所有采購總額的20%，那么一般可認為醫(yī)療GPO不會產生價格固定或獨家交易等排他行為。在此之外，執(zhí)法機構亦提出與費用相關的反壟斷安全港。從反壟斷案件來看，根據美國政府問責局（Government Accountability Office）的一份報告，2004－2012年，FTC沒有針對醫(yī)療GPO的案件，而DOJ僅有一起擠壓短期護工價格的醫(yī)療GPO的案件。
在醫(yī)療GPO的具體的采購產品中，為了獲得更好的交易條件，有些醫(yī)療GPO只選擇一家（一般為最低價中標企業(yè)）企業(yè)為所有會員醫(yī)院提供藥品，有些醫(yī)療GPO協(xié)議為承諾協(xié)議，類似我國的帶量采購，采購價格與采購數量掛鉤，有些醫(yī)療GPO協(xié)議為捆綁銷售協(xié)議，即通過接受多個藥品捆綁以獲得捆綁折扣，還有些醫(yī)療GPO協(xié)議為長期合約協(xié)議，即醫(yī)療GPO和供應商訂立長期供貨（一般5年以上）合同。為了規(guī)避相應的反壟斷風險，類似的附條件供貨協(xié)議一般僅對醫(yī)療GPO構成限制，但不會對會員醫(yī)院構成限制，會員醫(yī)院依然可以選擇不通過GPO采購而自行選擇供應商。
四、后記
本文就國內藥品集團采購改革的不同方案及其參考系－美國醫(yī)療GPO進行了簡要介紹與對比。可以看到，當前我國各藥品集團采購改革方案與其參考系事實上存在很大區(qū)別。 就當前我國以政府主導為主的藥品集團采購遭受較多的爭議，筆者認為可以在一定程度上借鑒美國醫(yī)療GPO的實踐經驗。當然，借鑒國外的成熟經驗不代表應該全盤接受，這是30多年來改革的共識之一,而深圳藥品集團采購案引出的一個深層次問題在于，在改革開放的早期階段，追趕型經濟的基本屬性常常要求我們?yōu)榱颂囟ǖ母母锬繕朔艞壥袌龉礁偁帲?而在改革進入深水區(qū)的當下，為了改革而放棄市場公平競爭是否依然合理？如何處理改革的邊界，如何平衡公平競爭審查與改革的潛在沖突？這值得我們作進一步的研究。
信息來源：萬英會
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