浙江兩票制方案背后的玄機
日期：2017/7/6
醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
文：Dana
今天（6月30日），浙江發(fā)布了兩票制正式方案，與征求意見稿相比，用詞措意明顯更加嚴謹（具體看文末兩稿對比標注），執(zhí)行時間也推遲了1個月，從原來的7月1日改為2017年8月1日起實施，過渡期至2017年10月31日。
另外還有一個大的亮點，生產(chǎn)企業(yè)認定中增加了“流通集團型企業(yè)在銷售全資（控股）子公司生產(chǎn)的藥品時”一項，使得這份方案頗為微妙。
為什么說微妙，且看原文：
“藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）在銷售本企業(yè)（集團）藥品時、流通集團型企業(yè)在銷售全資（控股）子公司生產(chǎn)的藥品時、境外藥品國內(nèi)總代理（含國內(nèi)分包裝企業(yè)，全國僅限1家）、藥品上市許可持有人委托代為銷售藥品的生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)（全國僅限1家）、生產(chǎn)企業(yè)之間產(chǎn)品經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓的受讓方可視同生產(chǎn)企業(yè)。
藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司調(diào)撥藥品，或ERP系統(tǒng)與省藥械采購平臺對接的全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品，可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。
藥品流通企業(yè)向醫(yī)療機構(gòu)銷售、配送藥品時，須將生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)票、隨貨同行單（含不視為一票的發(fā)票和隨貨同行單）以及出具給醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)票、隨貨同行單等票據(jù)信息，上傳至省藥械采購平臺票據(jù)維護及查詢系統(tǒng)?！?/span>
不少商業(yè)都有收購或者全資控股的上游藥廠，按照浙江這個方案，流通企業(yè)如果承運其他廠家的藥品，那么還是按照普通的開兩票流程（生產(chǎn)→流通→醫(yī)療機構(gòu)），在這一步，流通企業(yè)就是流通企業(yè)，
但是如果流通企業(yè)處理子公司藥品時，可免去生產(chǎn)→流通這關(guān)鍵一票，這時候的流程是：生產(chǎn)/流通→醫(yī)療機構(gòu)，因為按照方案，這個時候的流通企業(yè)，同時也是生產(chǎn)企業(yè)，而流通企業(yè)在內(nèi)部調(diào)撥藥品，是可不算一票的，并且這個流通企業(yè)，沒有“全國僅限1家”的限制。
浙江此次對生產(chǎn)企業(yè)的調(diào)整，與江蘇頗有異曲同工之妙，江蘇的生產(chǎn)企業(yè)認定方式中有一項：僅銷售本企業(yè)藥品且唯一一家商業(yè)公司的情況下，該公司可視為為生產(chǎn)企業(yè)，同時江蘇方案還規(guī)定，藥品流通企業(yè)之間在省內(nèi)零差率調(diào)撥藥品一次可不視為一票。
按照江蘇方案，江蘇的藥品省代公司，為了保住自身的省代地位，完全可以通過生產(chǎn)企業(yè)“收購或控股”，被視同為生產(chǎn)企業(yè)。省代公司銷售廠家的品種時算生產(chǎn)企業(yè)，銷售費本企業(yè)藥品時算商業(yè)，實現(xiàn)了“工業(yè)的歸工業(yè)，商業(yè)的歸商業(yè)”，省代能被工業(yè)控股是幸事一樁。
然后省代公司可高開至某家藥品流通企業(yè)來進行高開處理，之后，由后者平調(diào)至商業(yè)配送公司，再開出政策層面的第二票至醫(yī)療機構(gòu)。整個過程，省代的生存問題解決了，高開也得以完美化解，一切合理合法。
但江蘇是僅限半年，而且限僅銷售本企業(yè)藥品且唯一一家商業(yè)公司的情況，相比之下，浙江方案不要太方便。
浙江的正式方案中，此次對不執(zhí)行兩票制企業(yè)的懲戒措施也加嚴，征求意見稿中發(fā)現(xiàn)一次還可以警告，在正式方案中，無論一次兩次，反正不執(zhí)行就是要“取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄，公立醫(yī)療機構(gòu)兩年內(nèi)不得購入相關(guān)企業(yè)藥品?！?/span>
但是仔細回過頭來想想，縱觀全國，浙江方案在全國減少藥品流通環(huán)節(jié)大趨勢下，已經(jīng)相當(dāng)于是一份兩票制“解決方案”，在浙江還不執(zhí)行，被罰了能怪誰？
以下是征求意見稿與正式稿對比（灰字為征求意見稿刪掉原文，紅字為正式稿增加部分）：
浙江省衛(wèi)生計生委 省食品藥品監(jiān)管局 省經(jīng)信委等六部門
關(guān)于在全省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見
各市、縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生委（局）、市場監(jiān)督管理局（食品藥品監(jiān)管局）、經(jīng)信委（局）、商務(wù)局（委）、國稅局、物價局，省級醫(yī)療單位：
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號）和國務(wù)院醫(yī)改辦等八部委《印發(fā)關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號）要求，決定在全省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”?，F(xiàn)結(jié)合我省實際，提出如下實施意見：
一、總體要求
在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重大舉措。通過推行藥品采購“兩票制”，推動醫(yī)藥生產(chǎn)、流通企業(yè)主動參與深化醫(yī)改，促進優(yōu)化兼并重組和規(guī)模集約經(jīng)營，自覺轉(zhuǎn)變銷售和經(jīng)營模式、減少流通環(huán)節(jié)、降低流通成本、提高流通效率；強化醫(yī)藥亂象治理，嚴厲打擊租借證照、虛假交易、偽造記錄、非法渠道購銷藥品、商業(yè)賄賂、價格欺詐、價格壟斷以及偽造、虛開發(fā)票等違法違規(guī)行為，凈化市場環(huán)境、規(guī)范流通秩序、整肅行業(yè)行為；保障城鄉(xiāng)居民用藥可及、安全和價格合理，維護人民群眾健康權(quán)益。
二、適用范圍
全省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購?fù)菩小皟善敝啤?，鼓勵其他醫(yī)療機構(gòu)實施“兩票制”。“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票。
藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的銷售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）、 藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的全資或控股商業(yè)公司（全國僅限1家商業(yè)公司）在銷售本企業(yè)（集團）藥品時、流通集團型企業(yè)在銷售全資（控股）子公司生產(chǎn)的藥品時、境外藥品國內(nèi)總代理（含國內(nèi)分包裝企業(yè)，全國僅限1家）、藥品上市許可人委托代為銷售藥品的生產(chǎn)企業(yè)或流通企業(yè)（全國僅限1家）、生產(chǎn)企業(yè)之間產(chǎn)品經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓的受讓方可視同生產(chǎn)企業(yè)。
藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司或ERP系統(tǒng)與省藥械采購平臺對接的全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資（控股）子公司調(diào)撥藥品，或ERP系統(tǒng)與省藥械采購平臺對接的全資（控股）子公司之間調(diào)撥藥品，可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票。為應(yīng)對自然災(zāi)害、重大疫情、重大突發(fā)事件和病人急（搶）救等特殊情況，緊急采購藥品或國家醫(yī)藥儲備藥品的，可特殊處理，相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)須及時將采購信息報同級衛(wèi)生計生行政部門備案，同時上傳省藥械采購平臺備案。
實施過程中遇到其他未予明確的票據(jù)問題，由省衛(wèi)生計生委會同相關(guān)部門研究認定并記錄備案。
麻醉藥品和精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、防治傳染病和寄生蟲病的免費用藥、國家免疫規(guī)劃疫苗、計劃生育藥品及中藥飲片等特殊藥品的流通經(jīng)營仍按國家現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行。
鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)通過省藥械采購平臺與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款。
三、票據(jù)管理
藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)銷售藥品，應(yīng)當(dāng)按照發(fā)票管理有關(guān)規(guī)定開具增值稅專用發(fā)票或者增值稅普通發(fā)票（以下統(tǒng)稱“發(fā)票”），項目要填寫齊全。所銷售藥品還應(yīng)當(dāng)按照藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（藥品GSP）要求附符合規(guī)定的發(fā)票及隨貨同行單。發(fā)票的購、銷方名稱、金額應(yīng)當(dāng)與隨貨同行單一致，發(fā)票的購、銷方與貨、款實際流向一致。
藥品流通企業(yè)購進藥品驗收時，應(yīng)驗明發(fā)票、供貨方隨貨同行單與藥品的品種、規(guī)格、批號、數(shù)量核對一致。對發(fā)票和隨貨同行單不符合國家有關(guān)規(guī)定要求，或者發(fā)票、隨貨同行單和購進藥品不相符的，不得驗收入庫。
藥品流通企業(yè)向醫(yī)療機構(gòu)銷售、配送藥品時，須將生產(chǎn)企業(yè)的發(fā)票、隨貨同行單（含不視為一票的發(fā)票和隨貨同行單）以及出具給醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)票、隨貨同行單等票據(jù)信息，上傳至省藥械采購平臺“票據(jù)維護及查詢系統(tǒng)”。
公立醫(yī)療機構(gòu)購進藥品驗收時，除現(xiàn)場核對流通企業(yè)出具的發(fā)票、隨貨同行單等信息與藥品一致外，還須通過省藥械采購平臺“票據(jù)維護及查詢系統(tǒng)”開展“兩票制”索驗票工作，并在平臺上留下索驗票憑證。
省藥械采購平臺發(fā)票維護及查詢系統(tǒng)未投入使用前，藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)須嚴格執(zhí)行國家“兩票制”票據(jù)管理有關(guān)規(guī)定；公立醫(yī)療機構(gòu)實施手工索驗票。
四、監(jiān)督管理
衛(wèi)生計生部門要加強藥品采購工作監(jiān)督管理，將執(zhí)行“兩票制”作為藥品采購必備條件，在采購合同中明確執(zhí)行“兩票制”有關(guān)要求。
對不按規(guī)定執(zhí)行“兩票制”的藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)，發(fā)現(xiàn)并查實1次的，予以約談警告；發(fā)現(xiàn)并查實2次的，暫停該產(chǎn)品的在線交易資格；發(fā)現(xiàn)并查實3次及以上的，暫停該企業(yè)全線產(chǎn)品的交易資格，并列入藥品采購不良記錄，公立醫(yī)療機構(gòu)兩年內(nèi)不得購入相關(guān)企業(yè)藥品。取消投標、中標和配送資格，并列入藥品采購不良記錄，公立醫(yī)療機構(gòu)兩年內(nèi)不得購入相關(guān)企業(yè)藥品。
要加強對公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行“兩票制”的監(jiān)督檢查，將執(zhí)行“兩票制”納入醫(yī)療機構(gòu)考核重要內(nèi)容，對“兩票制”落實不到位、索驗票（證）不嚴、拖欠貨款的醫(yī)療機構(gòu)要通報批評，直到追究相關(guān)人員責(zé)任。
食品藥品監(jiān)管部門要加強對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的監(jiān)督管理，結(jié)合檢查企業(yè)落實《藥品流通管理辦法》和《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等，將執(zhí)行“兩票制”納入飛行檢查、日常監(jiān)督檢查內(nèi)容，依法嚴厲懲處租借證照、虛假交易、偽造記錄、非法渠道購銷藥品等違法違規(guī)行為；對企業(yè)違反“兩票制”要求的情況，及時通報相關(guān)部門。
經(jīng)信部門要將推行“兩票制”作為推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重要工作，將醫(yī)藥企業(yè)執(zhí)行“兩票制”情況與產(chǎn)業(yè)扶持政策掛鉤產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策掛鉤。
商務(wù)部門要將推行“兩票制”作為推動藥品流通領(lǐng)域改革、發(fā)展現(xiàn)代藥品物流體系的重要工作，進一步加強流通企業(yè)管理，構(gòu)建配送能力等級評價體系。
國稅部門要加強對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)票管理，規(guī)范票據(jù)使用和流轉(zhuǎn)，依法加大對偽造、虛開發(fā)票、虛增價格、偷稅漏稅行為的稽查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時查處，并通報相關(guān)部門。
物價部門要加強價格監(jiān)管和監(jiān)測，嚴厲打擊藥品購銷中價格壟斷、不正當(dāng)競爭、不合理加價和侵犯患者合法權(quán)益行為價格欺詐、價格壟斷等價格違法行為。
其他各相關(guān)部門、單位要按照職責(zé)分工，切實做好“兩票制”的推行工作。
五、配套改革
加大醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度。支持藥品生產(chǎn)企業(yè)兼并重組，培育具有國際競爭力的大型企業(yè)集團，引導(dǎo)具有品牌、技術(shù)、特色資源和管理優(yōu)勢的中小型企業(yè)以產(chǎn)業(yè)聯(lián)盟等多種方式做優(yōu)做強，提高醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集中度。
推動藥品流通企業(yè)跨地區(qū)、跨所有制兼并重組，培育大型現(xiàn)代藥品流通骨干企業(yè)，推動部分中小企業(yè)向分銷配送模式和批發(fā)零售一體化經(jīng)營轉(zhuǎn)型，整合藥品倉儲和運輸資源，支持藥品流通企業(yè)跨區(qū)域配送，加快形成以大型骨干企業(yè)為主體、中小型企業(yè)為補充的城鄉(xiāng)藥品流通網(wǎng)絡(luò)。
要打破利益藩籬，破除地方保護，清理和廢止在企業(yè)開辦登記、藥品采購、跨區(qū)域經(jīng)營、配送商選擇、連鎖經(jīng)營等方面存在的阻礙藥品流通行業(yè)健康發(fā)展的不合理政策和規(guī)定。
完善藥品采購機制建設(shè)。加強“兩票制”工作與改革完善藥品采購機制的銜接，推動藥品生產(chǎn)、流通、使用全流程改革。
建立省藥械采購平臺“票據(jù)維護及查詢系統(tǒng)”，健全藥品網(wǎng)上采購信息、發(fā)票信息、隨貨通行信息等，方便生產(chǎn)、流通企業(yè)和公立醫(yī)療機構(gòu)實施票據(jù)電子化傳輸、查詢、驗證和追溯。
改革完善由生產(chǎn)企業(yè)選擇配送企業(yè)的遴選機制，統(tǒng)一基藥和非基藥配送企業(yè)確定辦法，逐步推進全區(qū)域、全品種，無盲點配送。
健全藥品價格信息監(jiān)測體系。啟動建立藥品出廠價格信息可追溯機制，建立統(tǒng)一的跨部門價格信息平臺，按照國家總體部署，逐步建立藥品出廠價格信息可追溯機制和統(tǒng)一的跨部門價格信息平臺，做好與省藥械采購平臺、醫(yī)保支付審核平臺的互聯(lián)互通，加強與有關(guān)稅務(wù)數(shù)據(jù)的共享。
對虛報原材料價格和藥品出廠價格的藥品生產(chǎn)企業(yè)，依法嚴肅查處，清繳應(yīng)收稅款，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。強化競爭不充分藥品的出廠（口岸）價格、實際購銷價格監(jiān)測，對價格變動異?；蚺c同品種價格差異過大的藥品，及時研究分析，必要時開展成本價格專項調(diào)查。
規(guī)范醫(yī)療用藥行為。加強對醫(yī)療機構(gòu)采購藥品和使用藥品行為的監(jiān)管，組織開展臨床用藥綜合評價工作，探索將評價結(jié)果作為藥品采購、制定臨床用藥指南的重要參考。
將藥品采購使用情況作為醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開的重要內(nèi)容，每季度公開藥品價格、用量、藥占比等信息；落實處方點評、中醫(yī)藥辨證施治等規(guī)定，重點監(jiān)控抗生素等用量大，金額高的藥品和輔助性、營養(yǎng)性藥品的藥品使用，對不合理用藥的處方醫(yī)生進行約談，對商業(yè)賄賂行為加大懲治力度。
六、工作保障
加強領(lǐng)導(dǎo)。各地黨委、政府要認真貫徹執(zhí)行中央和省委、省政府的重大決策部署，充分認識推行藥品采購“兩票制”的重要意義，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，突出工作重點，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，精心組織實施，確保相關(guān)政策落地生效。
加強協(xié)作。各級衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)管、經(jīng)信、商務(wù)、稅務(wù)和物價等部門要加強溝通聯(lián)系與協(xié)調(diào)，明確工作分工，做好監(jiān)管銜接，實現(xiàn)違法線索互聯(lián)、監(jiān)管標準互通、處理結(jié)果互認，做到各負其職、各司其責(zé)，形成工作合力。
加強銜接。醫(yī)藥生產(chǎn)、流通企業(yè)和公立醫(yī)療機構(gòu)要主動適應(yīng)藥品采購“兩票制”的實施，及時調(diào)整、完善銷售、經(jīng)營和采購模式。醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會要做好企業(yè)和政府的橋梁作用，加強行業(yè)自律監(jiān)督，配合完善行業(yè)誠信體系，協(xié)助做好“兩票制”推行工作。
加強宣傳。各地、各有關(guān)部門要加強政策解讀、宣傳和引導(dǎo)，采取通俗易懂、生動形象的方式，廣泛宣傳“兩票制”的目的、做法和意義，及時解疑釋惑，回應(yīng)社會關(guān)切，接受社會監(jiān)督，營造良好工作氛圍。
加強考核。各地、各有關(guān)部門要把推進“兩票制”工作納入政府和部門工作考核內(nèi)容，定期組織對藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行“兩票制”的監(jiān)督檢查，適時進行評估，有力推動“兩票制”工作全面落實。
本實施意見自2017年7月1日起實施，過渡期3個月。2017年8月1日起實施，過渡期至2017年10月31日。
信息來源：醫(yī)藥云端工作室
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