十八大以來價格改革成就專題報告之七：攻堅克難 奮力前行 全面實施醫(yī)藥價格改革
日期：2017/10/30
十八大以來價格改革成就專題報告之七
攻堅克難 奮力前行
全面實施醫(yī)藥價格改革
——黨的十八大以來醫(yī)藥價格改革紀實
推進醫(yī)藥價格改革、建立科學合理的醫(yī)藥價格形成機制是價格改革的重要內(nèi)容，是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。十八大以來，我委按照黨中央、國務(wù)院的決策部署，適應醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來的體制機制變化，轉(zhuǎn)變政府職能，充分發(fā)揮市場機制作用，先后推出了藥品價格改革方案和醫(yī)療服務(wù)價格改革方案，新型醫(yī)藥價格形成機制正在形成之中。
調(diào)放結(jié)合
倒逼醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革
堅持放調(diào)結(jié)合，堅決放開絕大多數(shù)藥品和非基本醫(yī)療服務(wù)價格，同步建立價格動態(tài)調(diào)整機制，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。
——取消絕大部分藥品政府定價。報經(jīng)國務(wù)院同意，從2015年6月1日起，取消除麻醉和第一類精神藥品外的2000多種藥品政府定價，今后通過完善藥品采購機制，制定醫(yī)保支付標準、強化價格行為監(jiān)管等綜合措施，引導藥品價格主要由市場競爭形成，逐步建立以市場為主導的藥品價格形成機制。目前僅剩余40多種麻醉和第一類精神藥品實行政府指導價管理，主要考慮這部分藥品目前實行嚴格的生產(chǎn)流通管制，臨床使用規(guī)范，繼續(xù)由政府控制價格，有利于價格和市場穩(wěn)定。
——全部取消藥品加成。采取分步推進的模式，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)起步，逐步延伸到縣級公立醫(yī)院、城市公立醫(yī)院，漸進式取消了藥品加成。截至2017年9月9日，已全部取消公立醫(yī)療機構(gòu)藥品加成，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，將原來醫(yī)療機構(gòu)運行由藥品加成、服務(wù)收入和財政補助三個補償渠道，改為只由服務(wù)收入和財政補助兩個渠道，一舉結(jié)束了60多年“以藥補醫(yī)”的歷史，初步建立了公立醫(yī)院科學補償新機制。
——改革低價藥價格管理。為鼓勵低價藥品生產(chǎn)供應，緩解部分低價藥品短缺矛盾，滿足臨床用藥需求，根據(jù)低價藥品生產(chǎn)成本和市場供求變化特點，對低價藥品實行日均使用費用上限標準控制，具體交易價格通過市場競爭形成，建立更加靈敏反映市場供求的定價機制。同時，對于低價藥實行直接掛網(wǎng)采購，不再競價招標，避免價格惡性競爭。目前實行低價藥管理的有800種左右。該項政策的實施，在促進低價藥品恢復生產(chǎn)供應的同時，又抑制了低價藥品價格的過快上漲，減輕社會醫(yī)藥費用負擔。
——全面推開公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格改革。從2012年開始，指導各地按照建機制、控費用、調(diào)結(jié)構(gòu)、強監(jiān)管的原則，加強價格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等政策聯(lián)動，通過取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、改革收付費方式、強化費用控制和落實政府辦醫(yī)責任等綜合措施，協(xié)同推進改革，并建立了改革聯(lián)系示范點制度，確定了7個試點城市。目前，公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格改革已經(jīng)全面推開。對于取消藥品加成后公立醫(yī)院減少的合理收入，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格進行補償，補償比例基本上在80%-90%。各地按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，重點提高診療、手術(shù)、護理、康復、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗價格，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計，各省調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的數(shù)量在500-5000項不等，這一輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整已經(jīng)完成。同時各地還放開了公立醫(yī)療機構(gòu)特需醫(yī)療服務(wù)和其它市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)價格，滿足群眾多樣化需求，項目數(shù)量都有幾百項左右。
——全面放開非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格。2014年3月，出臺了放開非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格、鼓勵社會辦醫(yī)的政策措施，明確非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的所有醫(yī)療服務(wù)價格實行市場調(diào)節(jié)，由非公立醫(yī)療機構(gòu)按照公平、合法和誠實信用的原則合理制定。非公立醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)自身特點，提供特色服務(wù)，滿足群眾多元化、個性化的醫(yī)療服務(wù)。符合醫(yī)保定點相關(guān)規(guī)定的非公立醫(yī)療機構(gòu)由各地納入社會醫(yī)療保險的定點服務(wù)范圍，實行與公立醫(yī)療機構(gòu)相同的報銷支付政策。通過放開非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格，引導和鼓勵社會辦醫(yī)，擴大醫(yī)療服務(wù)供給，提高醫(yī)療服務(wù)效率, 形成多元化辦醫(yī)格局，滿足多層次多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，促進醫(yī)療服務(wù)有序競爭和健康發(fā)展。
——改革醫(yī)療服務(wù)項目管理。2016年以前，中央負責統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項目，地方負責制定醫(yī)療服務(wù)價格。為進一步增強地方管理針對性，提高時效性，進一步簡政放權(quán)，報經(jīng)國務(wù)院同意，今后中央負責制定全國醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，指導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范開展服務(wù)；地方負責確定和調(diào)整本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的具體項目及價格水平。同時明確新增醫(yī)療服務(wù)價格項目和價格由地方自行確定，要求各地及時受理，高效辦理，簡化工作程序，促進醫(yī)療新技術(shù)及時進入臨床使用。目前，所有省份出臺了新增項目受理審核管理辦法，進一步明確了職責分工、辦理時限。有的省份還下放審核權(quán)限，采取分級管理方式，進一步提高工作效率，有的省份還實施了新增項目定價權(quán)市場化，將新增項目初始定價權(quán)下放到公立醫(yī)療機構(gòu)，由其自主制定價格，試行期滿后再評估是否需要政府定價。改革以來，受理審核步伐進一步加快，一些新增醫(yī)療服務(wù)項目陸續(xù)公布，有力促進了醫(yī)療技術(shù)研發(fā)創(chuàng)新。
——全面推進按病種收費改革。2011年啟動了按病種收費方式改革試點工作，遴選了104個常見病和多發(fā)病病種，供各地開展按病種收費改革試點。2017年，在總結(jié)各地前期改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上部署各地全面推進按病種收費改革工作，公布了320個病種目錄，供各地推進按病種收費時選擇。明確規(guī)定二級及以上公立醫(yī)院都要選取一定數(shù)量的病種實施按病種收費，所有城市2017年底前實行按病種收費的病種不少于100個。目前，已有15個省份開展了按病種收費改革，福建、湖南、天津、重慶、青海等省試點病種達到100種以上。
亮點紛呈
醫(yī)藥價格管理迎來重大變革
醫(yī)藥價格改革的根本目的是為了人民群眾的健康，必須遵循醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律，要充分考慮建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展等各方面因素，注重強化價格與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)政策聯(lián)動，才能確保改革的穩(wěn)步順利實施，確保人民群眾負擔不增加。
——從藥品價格改革來看，這是管理方式的一次重大變革，業(yè)界和世界各國高度關(guān)注。之前，對藥品實行最高零售限價，是在2000年推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制“三項改革”過程中確定下來的?？偟目?，這種管理方式與同期衛(wèi)生、醫(yī)保制度以及藥品市場發(fā)育程度是相適應的，對促進我國制藥行業(yè)發(fā)展，遏制藥價不合理上漲等發(fā)揮了積極作用。但隨著醫(yī)改不斷深入，相關(guān)體制機制環(huán)境正在發(fā)生深刻變化，這種管理方式雖然可以“限高防漲”，但弊端日益顯現(xiàn)。適應醫(yī)改形勢的深刻變化，在反復論證、充分聽取各方意見的基礎(chǔ)上，按照“放管結(jié)合”的思路，一舉放開了絕大多數(shù)藥品政府定價，建立了以醫(yī)保支付標準和藥品采購為核心的藥價管理體制。在取消藥品政府定價的同時，印發(fā)了加強藥品市場價格行為監(jiān)管的通知，配套開展為期半年的藥品價格大檢查，嚴厲打擊借藥品價格改革之機實施擾亂市場價格秩序的行為；全面啟動政策解讀和輿論引導工作，部署在全國范圍內(nèi)對藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店開展提醒告誡工作，不留工作死角，確保改革平穩(wěn)實施。從改革實施情況看，市場基本平穩(wěn)，改革進一步激發(fā)了市場活力，促進了藥品研發(fā)創(chuàng)新和提升質(zhì)量，藥品企業(yè)間品牌、質(zhì)量、服務(wù)的競爭更加凸顯。同時保障了藥品供應及群眾用藥，藥品經(jīng)營者根據(jù)生產(chǎn)成本和市場供求情況自主制定價格，保證有一定利潤，一些常用藥、經(jīng)典低價藥的生產(chǎn)供應開始逐步恢復。
——從醫(yī)療服務(wù)價格改革看，這是一項更為復雜的改革，必須做到三個“確保”，即確保醫(yī)療機構(gòu)良性運行、確保醫(yī)?；鹂沙惺?、確保群眾負擔總體不增加，這對改革提出了極高的要求。為此，必須樹立堅決打贏這樣攻堅戰(zhàn)的思想準備，堅持循序推進的改革方式，明確了到2017年和到2020年的兩大改革目標，為醫(yī)療服務(wù)價格改革列出了時間表和路線圖。在推進改革過程中，為做好政策解讀工作，我們專門制作了“一圖看懂醫(yī)療服務(wù)價格改革”，方式清新，生動形象，贏得社會的一片贊譽。同時考慮改革的主體在地方，連續(xù)召開了三次全國會議進行專門部署，全方位解讀改革政策措施，對地方的方案制定、宣傳引導、政策培訓、應急處置、后續(xù)評估等提出了具體要求，并多次前往各省市進行實地督導，現(xiàn)場解決改革中遇到的新情況新問題，堅決防止小失誤引發(fā)系統(tǒng)性改革風險。改革以來，患者個人負擔總體保持平穩(wěn)，醫(yī)務(wù)人員積極性得到調(diào)動，醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系逐步理順，醫(yī)療機構(gòu)運行平穩(wěn)，公立醫(yī)院新型補償機制正在逐步形成。
醫(yī)藥價格改革概括起來主要有以下五方面亮點：
——放管結(jié)合。調(diào)放結(jié)合是多年來價格改革積累的一條基本經(jīng)驗，在推進醫(yī)藥價格改革中一以貫之。能放給市場的，堅決放給市場；繼續(xù)實行政府定價管理的，堅決“管細管好管到位”。藥品與醫(yī)療服務(wù)在市場屬性、競爭程度上存在比較大的差異，因此改革模式也應不同。就藥品價格而言，考慮到藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)市場競爭比較充分、采購機制對藥價控制作用越來越明顯、市場監(jiān)督力度進一步強化等情況，采取了“以放為主”的改革模式；就醫(yī)療服務(wù)價格而言，考慮到目前我國醫(yī)療服務(wù)市場依然是公立醫(yī)院為主的局面，醫(yī)療服務(wù)具有比較強的公益性特點，采取了“以調(diào)為主”的改革模式。這兩種不同方式的運用，充分考慮了市場的實際情況，區(qū)分不同特點，不搞“一刀切”，也是落實“放管服”改革、轉(zhuǎn)變政府職能的重要體現(xiàn)。
——政策聯(lián)動。醫(yī)藥價格改革涉及患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)生等各方利益的深刻調(diào)整，屬于深層次的體制機制問題，僅靠單項改革難以取得成效，需要綜合推動。在推進改革過程中必須政府投入、價格調(diào)整、醫(yī)保控費、招標采購、醫(yī)療行為等各項措施聯(lián)動，各部門要各司其職，形成政策合力，增強改革系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，共同推動醫(yī)改各項目標的實現(xiàn)。從全世界范圍來看，醫(yī)藥價格都非常敏感，群眾感受直接且深刻，在一定程度上是很多改革的支點。在推進醫(yī)藥價格改革時，特別強調(diào)了政策之間的聯(lián)動，如取消藥品加成并同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時，要求財政投入和醫(yī)保支付必須同步跟進，確?；颊咧С鲐摀辉黾?，確保改革平穩(wěn)有序。
——分類管理。藥品價格改革過程中，將所有藥品分成五類，采取不同的價格管理方式：一是醫(yī)保藥品通過制定醫(yī)保支付標準引導價格合理形成；二是專利藥品、獨家藥品通過談判形成價格；三是醫(yī)保目錄外血液制品、國家免疫規(guī)劃疫苗、艾滋藥品和避孕藥具，通過招標或談判形成價格；四是麻醉和第一類精神藥品實行政府指導價格管理；五是其他藥品，由生產(chǎn)經(jīng)營者依據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營成本和市場供求情況，自主制定價格。對于醫(yī)療服務(wù)價格，則適應醫(yī)療服務(wù)主體逐步多元，部分領(lǐng)域形成競爭，群眾更加注重身體健康，個性化需求增加等形勢變化，區(qū)分基本和非基本，將醫(yī)療服務(wù)價格分為三類進行管理：一是公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)，實行政府指導價，進行嚴格監(jiān)管。二是公立醫(yī)療機構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務(wù)及其他市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務(wù)，實行市場調(diào)節(jié)價。根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療市場發(fā)展狀況、醫(yī)療保障水平等因素來確定，嚴格控制特需醫(yī)療服務(wù)規(guī)模。三是非公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，實行市場調(diào)節(jié)價政策。
——分步推進。面對艱巨復雜的醫(yī)藥價格改革任務(wù)，必須立足全局，加強整體謀劃，把握好時機、節(jié)奏和力度，穩(wěn)步有序推進。看準的，抓住時機，加快推進；暫時不具備條件的，先行試點，積極探索，條件成熟后逐步推開。如，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系是醫(yī)療服務(wù)價格改革的重中之重。首先，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成及當?shù)卣a償政策，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。其次，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時，強調(diào)堅持 “控總量、騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，有升有降調(diào)整，優(yōu)化服務(wù)價格內(nèi)部結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，確保群眾基本醫(yī)療費用支出總體不增加?？乜偭浚春侠泶_定本地區(qū)醫(yī)藥費用總量。騰空間，即通過取消藥品加成以及規(guī)范診療行為來降低藥品、耗材等費用，為醫(yī)療服務(wù)騰出調(diào)價空間。調(diào)結(jié)構(gòu)，即既要提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格，也要降低偏高的大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗價格。保銜接，即在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時，要與改革醫(yī)保支付方式、提高醫(yī)保支付水平、強化醫(yī)療機構(gòu)控費同步。
——費用監(jiān)管。推進醫(yī)藥價格改革，一方面要理順醫(yī)藥價格，另一方面則是促進醫(yī)藥費用得到有效控制。改革中，特別強調(diào)要加強醫(yī)藥費用控制，強化價格行為監(jiān)管。一是通過合理確定費用控制標準。將門診均次費用、床日費用、工作效率、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度等指標納入醫(yī)療機構(gòu)目標管理責任制和績效考核目標，建立科學合理的考核獎懲制度。二是改革定價方式控制費用。針對按項目收費管理偏多偏細、難以有效抑制醫(yī)生誘導就醫(yī)需求的情況，擴大了按病種、服務(wù)單元收費范圍，實行打包收費，同時加強了付費方式改革的銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療收付費的協(xié)同作用，對規(guī)范診療行為、抑制不合理的費用增長起到了積極作用。三是積極推進信息公開。建立公立醫(yī)院醫(yī)藥費用通報制度，將公立醫(yī)院收入、費用、增長率、自費比例等指標情況，以公立醫(yī)院為單位定期向社會公開，并指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)藥價格公示，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。
重點突破
縱深推進醫(yī)療服務(wù)價格改革
醫(yī)藥價格改革是一項長期的工作。十八大以來，改革雖然取得突破性進展，但離改革目標要求尚有距離，需要將改革向縱深推進。當前和今后一個時期，要繼續(xù)圍繞醫(yī)藥價格改革既定目標、路徑和任務(wù)開展工作，要重點抓好以下六方面：
——進一步深化藥品價格改革。按照《推進藥品價格改革的意見》要求，繼續(xù)推動有關(guān)部門繼續(xù)完善藥品采購機制、實施醫(yī)保支付標準等政策，同時強化藥品價格行為監(jiān)管，進一步健全藥品價格監(jiān)測預警體系，重點做好競爭不充分的藥品價格監(jiān)測和信息發(fā)布工作，必要時開展成本價格調(diào)查，努力構(gòu)建藥價管理新機制。按照《關(guān)于改革完善國家短缺藥品供應保障機制的實施意見》的要求，研究制定短缺藥品及壟斷原料的成本價格監(jiān)測機制，加強短缺藥品成本調(diào)查和反壟斷調(diào)查。指導地方進一步完善低價藥品價格政策，建立清單目錄動態(tài)調(diào)整機制，能進能出，鼓勵低價藥品生產(chǎn)供應。
——建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。在前期取消藥品加成、同步調(diào)整服務(wù)價格的基礎(chǔ)上，加快建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，確定相關(guān)指標體系，系統(tǒng)提出逐步建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制的方法、路徑和具體步驟，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。指導地方強化醫(yī)療服務(wù)價格改革與醫(yī)保支付、醫(yī)療費用控制的聯(lián)動，促進醫(yī)療機構(gòu)建立有效的成本約束機制和提高技術(shù)服務(wù)質(zhì)量的激勵機制。建立醫(yī)療服務(wù)價格區(qū)域協(xié)調(diào)機制，提高工作效率，維護政策的統(tǒng)一性。
——加快醫(yī)療服務(wù)定價方式改革。在前期改革試點的基礎(chǔ)上，全面推進按病種收費改革，逐步擴大病種數(shù)量，并做好與醫(yī)保按病種付費的銜接，形成改革合力。同時加大對按服務(wù)單元收費、按疾病診斷相關(guān)分組收費的研究工作，鼓勵地方開展試點。通過改革，逐步建立有利于費用控制、操作簡便、便于監(jiān)管、多種方式相互補充的定價機制。
——加強高值醫(yī)用耗材價格監(jiān)管。在已經(jīng)全面取消藥品加成的基礎(chǔ)上，進一步取消醫(yī)用耗材加成政策，推動破除“以械補醫(yī)”。開展高值醫(yī)用耗材成本價格調(diào)查，準確掌握高值醫(yī)用耗材價格成本情況。建立高值醫(yī)用耗材價格常態(tài)化監(jiān)測機制，動態(tài)監(jiān)測高值醫(yī)用耗材的出廠價格、口岸價格，以及在我國、產(chǎn)地和周邊國家（地區(qū)）零售價格，并以適當方式對社會進行公布，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。研究將質(zhì)量差異不大、價格水平相當?shù)牟糠指咧滇t(yī)用耗材打包納入醫(yī)療服務(wù)項目，通過制定醫(yī)療服務(wù)收費標準間接控制醫(yī)用耗材價格水平。
——做好經(jīng)驗總結(jié)和政策評估。把總結(jié)好、評估好、宣傳好醫(yī)藥價格改革成效作為重要任務(wù)來抓，及時總結(jié)可復制的經(jīng)驗做法予以推廣。建立健全醫(yī)藥價格改革督導和考核機制，密切跟蹤地方改革政策落實情況，深入市縣進行實地調(diào)研，摸清各地實際情況，了解各地具體做法，及時進行通報。充分發(fā)揮信息化特別是大數(shù)據(jù)作用，準確掌握醫(yī)療機構(gòu)改革運行以及醫(yī)藥價格、費用變化情況，及時完善相關(guān)政策。開展藥品和醫(yī)療服務(wù)價格改革執(zhí)行情況評估，不斷完善政策。
信息來源：國家發(fā)改委
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