藥品帶量采購試點來了，又是一場醫(yī)藥行業(yè)的大洗牌！
日期：2018/10/22
國家醫(yī)保局將啟動“4+7”城市帶量采購的試點工作，規(guī)范了藥品集中采購的行為，此舉正被業(yè)界所廣泛關(guān)注。
“當前的藥品集中采購，由于設(shè)計、操作不當，不但未能達到預(yù)期目的，而且還不利于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不利于醫(yī)藥經(jīng)濟的健康發(fā)展和醫(yī)藥企業(yè)的正常生存?！苯∽R局了解到，國家醫(yī)保局將在近期發(fā)布“4+7”城市公立醫(yī)院藥品帶量采購的規(guī)范性政策，方案已基本確定，正在向相關(guān)部委、協(xié)會和重點企業(yè)征求意見。
此前，“4+7” 城市公立醫(yī)院試點聯(lián)合采購座談會在京召開。這也是“三定”方案以來，國家醫(yī)保局首次大規(guī)模的跨區(qū)域聯(lián)合采購，其規(guī)模和難度都前所未有，不但會改變價格、銷量，還會改變用藥結(jié)構(gòu)和醫(yī)藥營銷。
根據(jù)行業(yè)反映，國家醫(yī)保局擬在規(guī)范性文件中，帶量采購只針對通過仿制藥一致性評價的藥品，“不分質(zhì)量層次，唯一中標，70%市場份額”，業(yè)界對此的態(tài)度褒貶不一。
復(fù)星醫(yī)藥董事長陳啟宇曾公開表示，帶量采購、一致性評價、創(chuàng)新藥物審評標準等政策給醫(yī)藥行業(yè)帶來巨大的變化，我們要加以精心應(yīng)對，否則有可能很快陷入危機。
而浙江貝達藥業(yè)董事長丁列明也直言，談判品種能不能直接掛網(wǎng)，不用“二次議價”、“進院很困難，影響量的轉(zhuǎn)換，希望談判品種能夠加快進院”。
而未通過一致性評價的生產(chǎn)企業(yè)則認為，本輪帶量采購只針對通過一致性評價的藥品，這對于整個仿制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展十分不利。
當前，國家醫(yī)療保障局已經(jīng)明確，將要繼續(xù)采用藥品集中采購的方法。其主要作用是：選擇市場形象好、信譽卓著的藥品生產(chǎn)企業(yè)；選擇醫(yī)療需要、質(zhì)量合格、療效明顯、價格低廉的藥品；選擇實施配送的藥品流通企業(yè)。
不可否認，藥品集中采購幫助賣方壓縮生產(chǎn)成本、流通成本，從而推動降低使用藥品的社會總耗費，也推動市場要素向大企業(yè)、優(yōu)勢企業(yè)集中，有利于醫(yī)藥行業(yè)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整。
但，現(xiàn)行的藥品集中采購，由于設(shè)計、操作不當，不但未能達到預(yù)期目的，而且還不利于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不利于醫(yī)藥經(jīng)濟的健康發(fā)展和醫(yī)藥企業(yè)的正常生存。因此，必須要存利去弊，調(diào)整完善。
價格虛高虛低
逆向淘汰造成了藥品短缺
現(xiàn)行藥品招投標撇開《招標投標法》，不按法定程序操作，不尊重法定行為后果。包括：隨意限制投標企業(yè)準入、不帶量招標、唯低價是取、中標價不受法律保護、行政指定配送企業(yè)、貨款支付不規(guī)范等等。
1、根本沒有、也不可能解決藥品價格的虛高虛低問題
競價只看有多少同類藥品競爭者參與。競爭對手少的，容易藥價虛高；競爭對手多的，容易藥價虛低。
在行政強制壓價時，對外資企業(yè)的壓價幅度要小；而在執(zhí)行“一品兩規(guī)”政策時，錯誤地把兩規(guī)解讀為一種進口原研藥、一種國產(chǎn)仿制藥。這明顯不利于低價的國產(chǎn)仿制藥而有利于高價的進口原研藥，使得國產(chǎn)仿制藥失去了低價優(yōu)勢，保護了很多進口原研藥的虛高價格。
而通過行政強制壓價、投標競價、議標降價，藥價往往趨向于實際成本，甚至趨向于變動成本，形成越來越多的價格虛低。
2、沒有緩解、更沒有消除回扣賄賂
藥品的工廠出廠價和病人消費價相差極大，有的甚至相差好幾倍，十幾、幾十倍的也不少見。有媒體做過分析，一般藥品的病人消費價中，醫(yī)生回扣35%；醫(yī)院及藥房回扣15%；醫(yī)藥代表費用5%；藥廠生產(chǎn)成本、稅收、投資者利潤、配送合計約45%。也就是說，回扣賄賂費用超過一半。虛高藥價的去向，就在于此。
從經(jīng)濟規(guī)律的角度看，是因為藥品消費的決定者是醫(yī)生，而不是消費費用的支付者；從社會規(guī)律的角度看，是因為我國還是在實行醫(yī)藥不分的機制，醫(yī)生的處方具有疾病治療和商品購買這兩重意義。企業(yè)為了完成銷售，僅僅通過壓價和返點擺平了醫(yī)院的采購，是不夠的，還得通過回扣賄賂擺平醫(yī)生的處方。
而藥品招投標對這兩種本質(zhì)上是腐敗的行為，并沒有任何制約：對醫(yī)院返點，招投標力圖使之標準化、公開化、合法化；對醫(yī)生回扣，招投標則視而不見，放任不管。藥品領(lǐng)域前腐后繼的現(xiàn)象極為典型。
3、反而造成藥品短缺
由于行政力量的不當干預(yù)，主要是不講理由的行政強制壓價作為投標的準入條件、招投標的唯低價是取、否定中標價再次壓低價格的二次議價，導(dǎo)致銷售價格被強制壓到成本之下。這當然是不可持續(xù)的。出現(xiàn)了和經(jīng)濟規(guī)律不相符的三個短缺詭異現(xiàn)象：
產(chǎn)能過剩情況下的藥品短缺；少數(shù)、短期的短缺發(fā)展到了多數(shù)、長期的短缺；越是價格低、療效好、銷量大的救命藥，越容易短缺，產(chǎn)生了劣勝優(yōu)汰的“逆向淘汰”。
藥品短缺的根本原因是銷售價格被行政強制壓到成本之下。于是藥品中標后廢標棄標、斷供停產(chǎn)就接踵而至，最終退出市場。藥品短缺傷害了病人，也傷害了藥品企業(yè)。
六點建議
集中采購規(guī)則還需完善
對國家醫(yī)保局新的藥品集中采購，特提出以下建議。
1、應(yīng)該繼續(xù)招投標，但必須嚴格遵守《招標投標法》
招投標是個好方法。現(xiàn)在藥品招投標搞得一團糟，問題在于操作不正確。所以，以后若繼續(xù)采用招投標的方式，參與各方都必須嚴格依《招標投標法》辦事，不要以利益作為標準，自定取舍。招投標所確定的各個要素，比如采購價格、采購數(shù)量、交貨時間、付款時間等，必須受到各方尊重和法律保護。《政府采購法》對此也有相應(yīng)規(guī)定。
2、省級藥品集中采購中心只作為采購平臺，不再是采購主體
國辦〔2017〕13號文件明確：“允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量、帶預(yù)算采購?！边@是國務(wù)院對現(xiàn)行省級藥品集中采購的改革要求。
一是明確了公立醫(yī)院是采購主體；
二是認可了省級藥品集中采購平臺在藥品集中采購中所起的作用；
三是醫(yī)院可以直接在這個采購平臺上采購，不必另覓采購平臺；
四是允許醫(yī)院聯(lián)合采購，即醫(yī)聯(lián)體（法人聯(lián)合體）采購；
五是醫(yī)院要帶量、帶預(yù)算采購，不允許簽訂不帶量的采購合同，不允許沒有預(yù)算的“空手套白狼”。
所以，現(xiàn)在各省的“藥品集中采購中心”就應(yīng)該改造成為一個為藥品集中采購服務(wù)的平臺，應(yīng)該僅僅是采購平臺，不應(yīng)再是采購主體兼采購平臺。
3、醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體作為采購主體
醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體作為集中采購和帶量采購的主體，按照《招標投標法》或《合同法》聯(lián)合來招標、來談判，這同樣可以形成規(guī)模優(yōu)勢、形成降價壓力。政府部門只制定采購規(guī)則，監(jiān)督各主體遵照執(zhí)行，做具權(quán)威性的裁判員。這由政府和醫(yī)院的不同職責(zé)所決定。
醫(yī)院組成醫(yī)聯(lián)體成為藥品集中采購的主體，應(yīng)該做到以下幾條
（1）自愿組織、依法組織，有合同規(guī)定各自的權(quán)利義務(wù)。合同應(yīng)在招標或談判時向采購對象公開。
（2）集中采購的量應(yīng)當是各參與醫(yī)院采購量的總和，也在招標或談判時向采購對象公開。并保證在一個周期內(nèi)兌現(xiàn)。
（3）根據(jù)集中采購的量確定的價格，不能再被醫(yī)院議價改變。
（4）一次集中采購確定的價格、數(shù)量等各個要素，參與的醫(yī)院、企業(yè)各方保證在一個周期內(nèi)切實履行。與各方在此外的行為無關(guān)。
4、藥價虛高虛低的都應(yīng)該引入談判機制
價格虛高，就是價格遠超市場平均利潤率，現(xiàn)在基本是獨家藥、專利藥、進口藥、原研藥這些缺少競爭的藥；價格虛低，就是價格接近甚至低于成本，現(xiàn)在基本是多家生產(chǎn)、經(jīng)過多輪競爭的藥。
在價格虛高虛低并存的狀況下，一味打擊虛高，放縱虛低，會造成價格虛低的藥越來越多，藥品短缺現(xiàn)象越來越嚴重。實踐中，買不到藥的后果比因價格虛高而買不起藥更嚴重。
虛高藥價的虛高部分既不在生產(chǎn)環(huán)節(jié)，也不在流通環(huán)節(jié)，而是在醫(yī)院醫(yī)生。在流通和消費之間多一個醫(yī)院醫(yī)生，是藥品這個特殊商品的特殊性之一。把價格虛高一概歸罪于流通環(huán)節(jié)過多、流通費用過高，并不符合客觀實際。
所以，必須對涉嫌價格虛高虛低、通過招投標解決不了價格問題的藥品，都引入談判機制，作為個案解決。
價格談判必須遵照《合同法》，不能像藥品招投標那樣，以藥品的特殊性為借口，不遵守《招標投標法》。
5、藥品配送商由中標的藥品生產(chǎn)企業(yè)選擇
政府藥監(jiān)部門公布審查合格的配送商名單；藥品集中采購平臺向社會公布參選配送商的配送能力；中標企業(yè)以此作為選擇配送商的依據(jù)。
實行誰中標誰選配誰負責(zé)的原則。中標企業(yè)對藥品生產(chǎn)、銷售、配送負全面責(zé)任。中標企業(yè)選擇和嚴格管理本企業(yè)中標藥品的配送商，為醫(yī)療機構(gòu)提供全面、可靠的藥品配送服務(wù)。以醫(yī)院接收為界，在配送過程中發(fā)生的一切問題，均由中標企業(yè)負責(zé)，醫(yī)療機構(gòu)和配送企業(yè)不發(fā)生直接的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。
6、建立藥品貨款無法拖欠的機制
國家已經(jīng)對藥品貨款的拖欠情況做出了一些限制性規(guī)定，但是，只有禁則沒有罰則，更缺乏機制性的規(guī)定。
近幾年來，全國醫(yī)藥工業(yè)的醫(yī)院藥品欠款每年都在當年主營收入的10%以上，在當年利潤總額以上，拖欠天數(shù)在100天以上。
解決的辦法就是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)院確認收到藥品并驗收合格相關(guān)證明之后，憑此證明直接向藥品企業(yè)劃賬支付。
醫(yī)院作為藥品使用者，仍然具有決定付款的關(guān)鍵作用。但是，錢不從醫(yī)院手上過，無論欠款不欠款，無論欠多少，無論欠多久，醫(yī)院都不會從中獲得經(jīng)濟利益上的好處，這也就沒有了拖欠藥品貨款的動力和機會。永遠不能夠、也不需要拖欠，這就是機制。
國家既然已經(jīng)破除了藥品差價這個資金所有權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī)，更應(yīng)該“全面取消”藥品貨款滯留這個資金占有權(quán)性質(zhì)的以藥養(yǎng)醫(yī)。
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