無(wú)盡的硝煙：醫(yī)改十五年拉鋸戰(zhàn)
日期：2018/12/3
2016年5月11日上午，四川大學(xué)華西醫(yī)院的前院長(zhǎng)石應(yīng)康，離開(kāi)成都國(guó)嘉華庭小區(qū)8樓的家，來(lái)到20樓他的另外一套房子里。這套房子平時(shí)由石應(yīng)康的母親居住，而此刻母親訪親去了重慶，屋內(nèi)空蕩無(wú)人。他倚著書(shū)房的窗臺(tái)，獨(dú)自抽了二十多根煙后，踩滅了煙頭，拉開(kāi)窗戶(hù)一躍而下，當(dāng)場(chǎng)身亡。
華西醫(yī)院是中國(guó)頂級(jí)的公立醫(yī)院，長(zhǎng)期位列全國(guó)綜合醫(yī)院排行榜前三名。這家創(chuàng)辦于1892年的醫(yī)院，輝煌時(shí)與協(xié)和齊名，也曾在80年代一度衰落。1993年，年僅43歲的石應(yīng)康上任華西醫(yī)院院長(zhǎng)，在之后的20年時(shí)間里，他奇跡般地將華西醫(yī)院推到業(yè)務(wù)收入全國(guó)第一、科研實(shí)力全國(guó)第二的位置。
石應(yīng)康主導(dǎo)的“華西模式”，是中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的獨(dú)特風(fēng)景，被國(guó)內(nèi)其他公立醫(yī)院紛紛借鑒，巨無(wú)霸的三甲醫(yī)院紛紛開(kāi)花。在成都、四川乃至整個(gè)西南地區(qū)，本該與部屬醫(yī)院具備抗衡實(shí)力的省屬、部隊(duì)醫(yī)院，相對(duì)于其他地區(qū)的同行，都顯得發(fā)育不良，正是華西一家獨(dú)大的另一個(gè)注解。
有非常之人，才能成就非常之事。石應(yīng)康在2013年卸任時(shí)曾這樣總結(jié)：“我覺(jué)得我還是給中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)做出了比較大的貢獻(xiàn)。我把華西從盆地帶到了海洋。我給團(tuán)隊(duì)帶來(lái)了光明的前景和奮斗的方向。如果是百分制，我給自己打95分?！币苍S正是這種自信和不羈，讓他不擅長(zhǎng)給自己留下回旋空間。
于是在卷入西南地區(qū)的一連串震動(dòng)之后，他選擇了用極端的方式離開(kāi)了人世。
不過(guò)，石應(yīng)康留下的遺產(chǎn)，卻仍然回蕩在中國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的上空。生前曾為國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組咨詢(xún)專(zhuān)家的他，用華西醫(yī)院這個(gè)作品，為正在喧囂爭(zhēng)執(zhí)方向不明的中國(guó)醫(yī)改指出了一條方向：制造超級(jí)公立醫(yī)院，通過(guò)行政資源建立競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)集約管理提升運(yùn)營(yíng)效率，孵化出體量驚人的三甲醫(yī)院。
這條道路，一直是醫(yī)改最高層所忌諱和避免的，但被無(wú)數(shù)基層三甲醫(yī)院所擁護(hù)，“先做大、再做強(qiáng)”的華西模式已經(jīng)像蔓延的野火，無(wú)人能夠阻擋。
高層和基層關(guān)于“超級(jí)醫(yī)院”的分歧，折射出中國(guó)醫(yī)療行業(yè)的兩個(gè)“平行世界”：水面之上，國(guó)務(wù)院醫(yī)改方案五大改革任務(wù)調(diào)門(mén)越來(lái)越高，幫老百姓解決看病難看病貴，成為各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的首要民生議題；水面之下，資源集中人滿(mǎn)為患的超級(jí)醫(yī)院模式，才是每個(gè)公立醫(yī)院院長(zhǎng)心中的真愛(ài)。
這兩個(gè)各自狂奔，卻罕有交集的世界，呈現(xiàn)給大眾的就是兩幅完全不同的圖景：在新聞聯(lián)播里，醫(yī)改成就巨大，6萬(wàn)多億財(cái)政投入、全民醫(yī)保、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋……而在老百姓眼里：超級(jí)公立醫(yī)院越做越大，醫(yī)生抱怨收入低工作累，患者抱怨看病難看病貴，醫(yī)患關(guān)系緊張，惡性案件層出不窮……
今日種種，皆是往昔緣結(jié)，這一切到底是如何煉成的？答案的尋找，要隨著時(shí)光軸，倒回到2003年。
1. 醫(yī)改啟程
2003年，中國(guó)發(fā)生了兩件大事，直接拉開(kāi)了持續(xù)長(zhǎng)達(dá)十五年的醫(yī)療體制改革帷幕。
第一件事是SARS。這種肆虐全中國(guó)的病毒，讓大江南北人人自危，而舉國(guó)公共衛(wèi)生體制在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都無(wú)法查明病源，也無(wú)法限制疾病的傳播，最后還是香港大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)率先成功分離病毒。疾病的控制也多虧“老天保佑”，入夏后氣溫升高病毒活性下降，最終停止蔓延。
這只“黑天鵝”，給飛速發(fā)展的中國(guó)摁下了超過(guò)三個(gè)月的“暫停鍵”，讓在朝在野的中國(guó)人驀然發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療衛(wèi)生投入的長(zhǎng)年欠賬，已經(jīng)成為整個(gè)社會(huì)發(fā)展的致命缺點(diǎn)。于是，加大對(duì)醫(yī)療的投入，成為舉國(guó)上下的共識(shí)。在新政府的主導(dǎo)下，政府衛(wèi)生支出從2003年開(kāi)始驟然提升。
第二件事發(fā)生在江蘇宿遷，看似無(wú)關(guān)緊要卻影響深遠(yuǎn)。2003年前后，在“深化市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革”的大旗之下，各行各業(yè)都舉起市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大旗，加深了自由主義的改革，最為敢想敢做的江蘇省宿遷市，在市委書(shū)記仇和的主導(dǎo)下，從三甲級(jí)別的市醫(yī)院到基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，全部拍賣(mài)處置，一個(gè)都沒(méi)留。
地方的步子邁地如此大，中央有人坐不住了。2003年，國(guó)家發(fā)改委和衛(wèi)生部牽頭的一項(xiàng)前瞻研究悄然起步，準(zhǔn)備為下一個(gè)十年的中國(guó)醫(yī)療體制探索前路。
課題小組在2005年中發(fā)布了一個(gè)中期成果，痛批宿遷的“賣(mài)光”政策，并公開(kāi)宣布：商品化和市場(chǎng)化取向的中國(guó)醫(yī)改“不成功”。這份由主管部委牽頭實(shí)施的研究報(bào)告，毫不留情地批評(píng)自身改革的失敗，極為罕見(jiàn)，一時(shí)之間輿論嘩然。醫(yī)改，從原來(lái)的冷門(mén)小眾研究，一下子成為了熱門(mén)顯學(xué)。
輿論的關(guān)注使身負(fù)“頂層設(shè)計(jì)”職責(zé)的國(guó)家發(fā)改委倍感壓力，本該在2007年“十七大”前交卷的醫(yī)改方案，竟是越議越復(fù)雜，史無(wú)前例地委托了包括國(guó)內(nèi)知名院校、智庫(kù)和國(guó)外咨詢(xún)公司麥肯錫、世衛(wèi)組織、世界銀行等國(guó)際組織，一口氣出了9個(gè)方案，甚至罕見(jiàn)地向社會(huì)大眾征求意見(jiàn)，以求周全。
如此“百家爭(zhēng)鳴”式的諫言采集，讓醫(yī)改領(lǐng)域涌現(xiàn)出數(shù)量繁多的專(zhuān)家，他們往往代表不同的利益，提出各式各樣的方案和建議，令人眼花繚亂。但上溯到醫(yī)改的本源，這些浩繁的派別可以大致分成兩派：補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方。
如前所述，2003年SARS事件之后，中央和地方對(duì)醫(yī)療的財(cái)政投入像開(kāi)閘的水庫(kù)，瞬間釋放出無(wú)數(shù)的資源。而一旦增加投入成為共識(shí)，錢(qián)怎么花就成了大問(wèn)題：財(cái)政資金支付給誰(shuí)？由誰(shuí)主導(dǎo)分配？依據(jù)什么規(guī)則分配？這不是無(wú)關(guān)痛癢的政治清談，而是真金白銀的利益。
圍繞即將到來(lái)的天量投入，爭(zhēng)論的核心就是新增投入，是該直接進(jìn)入公立醫(yī)院，還是通過(guò)增加醫(yī)保投入補(bǔ)貼給老百姓。前者補(bǔ)貼的是供給端（醫(yī)院），簡(jiǎn)稱(chēng)補(bǔ)供方，也稱(chēng)為“政府主導(dǎo)派”，后者補(bǔ)貼的是需求端（患者），簡(jiǎn)稱(chēng)“補(bǔ)需方”，也叫做“市場(chǎng)主導(dǎo)派”。
在這兩方的主導(dǎo)下，中國(guó)醫(yī)改從一開(kāi)始，就陷入了一場(chǎng)宛如明朝嘉靖年間“大禮議”般的朝野爭(zhēng)論。
2. 朝野禮儀
無(wú)論是補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方，背后都有雄厚的勢(shì)力支持，掌握醫(yī)改關(guān)鍵話語(yǔ)權(quán)的中央部委，很早就選邊站隊(duì)，各自摩拳擦掌。
首先是國(guó)家發(fā)改委：作為醫(yī)改方案操刀者，發(fā)改委希望改革盡快成行，盡快交卷，主張爭(zhēng)取更多資源（主要是財(cái)政投入和人員編制）傾斜到醫(yī)改中，既希望增加更多設(shè)施設(shè)備投入“補(bǔ)供方”，又希望增加醫(yī)保投入“補(bǔ)需方”，立場(chǎng)搖擺，走中間路線。
其次是衛(wèi)生部（后改組為國(guó)家衛(wèi)計(jì)委）：作為公立醫(yī)院的代言人，堅(jiān)定要求“補(bǔ)供方”，力推英國(guó)國(guó)民健康體制（NHS）的公立醫(yī)院全額供養(yǎng)做法，力主財(cái)政包攬公立醫(yī)院所有支出，將公立醫(yī)院完全行政化。這是堅(jiān)定的“補(bǔ)供方”。
接下來(lái)是財(cái)政部和人社部：財(cái)政部作為改革的買(mǎi)單方，對(duì)于“補(bǔ)供方”所導(dǎo)致預(yù)算無(wú)底洞保持天然的警惕，堅(jiān)定支持花錢(qián)相對(duì)可控的“補(bǔ)需方”方案。而人社部作為“補(bǔ)需方”方案的承接者，希望借助此次改革形成“全民醫(yī)?！?，形成對(duì)公立醫(yī)院的絕對(duì)話語(yǔ)權(quán)，堅(jiān)定支持“補(bǔ)需方”方案。
最后出場(chǎng)的是物價(jià)部門(mén)：在中央，物價(jià)管理是由國(guó)家發(fā)改委的一個(gè)司局主管；而在地方層面，物價(jià)部門(mén)是一個(gè)獨(dú)立的部門(mén)。衛(wèi)生支出無(wú)非是政府、患者和醫(yī)保三方買(mǎi)單，而定價(jià)權(quán)關(guān)系到后兩者買(mǎi)多少單，所以地位十分重要。
物價(jià)部門(mén)十分忌諱提高醫(yī)療服務(wù)定價(jià)，這將造成直接的政治壓力和民生拷問(wèn)，所以多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療定價(jià)多年維持在低水平不做調(diào)整。面對(duì)醫(yī)院的壓力，則是寄希望于財(cái)政投入增加，以便轉(zhuǎn)移壓力，甚至順勢(shì)降低定價(jià)。從本質(zhì)上，同情“補(bǔ)供方”多一些。
在醫(yī)改方案的討論和制定過(guò)程中，這些廟堂上的部委，通過(guò)各自支持的學(xué)者的研究機(jī)構(gòu)，打了一場(chǎng)“代理人戰(zhàn)爭(zhēng)”，口誅筆伐，你來(lái)我往，好不熱鬧。
但跟明朝的“大禮議”一樣，如果脫離具體的實(shí)踐環(huán)境，議題本身其實(shí)無(wú)所謂對(duì)錯(cuò)。我們可以用一個(gè)簡(jiǎn)單的例子說(shuō)明：如果街邊有一群窮人整日挨餓，政府深感投入不足，準(zhǔn)備編列預(yù)算，使這些窮人能夠每天吃上三個(gè)饅頭。現(xiàn)在有兩個(gè)辦法可以做到：
辦法A：政府出錢(qián)建立救濟(jì)點(diǎn)，雇人做饅頭，原料、人工、管理都由政府買(mǎi)單，做出饅頭免費(fèi)或以象征性的價(jià)格分給窮人。這就是補(bǔ)貼給供給方。
辦法B：給發(fā)給窮人食品兌換券，每日限兌三個(gè)饅頭，讓窮人自己去市場(chǎng)上憑券兌換饅頭，商家拿著兌換券向政府換現(xiàn)金。這就是補(bǔ)貼給需求方。
從表面上看，辦法A和辦法B，都能解決窮人吃不上饅頭的問(wèn)題，但實(shí)際上，無(wú)論是“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”，都需要一定的前提或必要條件才能得以實(shí)施：
補(bǔ)供方的前提，是高度的行政效率，能夠自我約束，確保錢(qián)投給公立醫(yī)院之后，巨大的醫(yī)療官僚體系能夠持續(xù)輸出價(jià)廉物美的醫(yī)療服務(wù)。簡(jiǎn)單來(lái)類(lèi)比，就是政府出錢(qián)辦的饅頭店，既要供應(yīng)充分，也要物美價(jià)廉。這么多年的實(shí)踐告訴我們，這話聽(tīng)起來(lái)容易，做起來(lái)很難。
補(bǔ)需方的思路，則來(lái)自于“市場(chǎng)失靈”理論，其本質(zhì)是創(chuàng)造出一個(gè)新的內(nèi)部市場(chǎng)，使競(jìng)爭(zhēng)重新有效，但前提是導(dǎo)致市場(chǎng)失靈的信息優(yōu)勢(shì)方（醫(yī)生和醫(yī)院）不再具有優(yōu)勢(shì)，否則市場(chǎng)仍將以另外的方式繼續(xù)失靈。簡(jiǎn)單來(lái)類(lèi)比，就是盡管給老百姓發(fā)了饅頭錢(qián)，但如果饅頭鋪店大欺客，窮人還是吃不上物美價(jià)廉的饅頭。
最后，這場(chǎng)醫(yī)改“大禮議”的結(jié)果也和明朝那場(chǎng)大禮議類(lèi)似，論者云云，往往脫離具體實(shí)踐而空談理論，以己之長(zhǎng)較彼之短，卻無(wú)視自己的弱點(diǎn)。時(shí)光荏苒，十七大后新班子到任，高層視醫(yī)改為提升民生的切入點(diǎn)，不再等待。終于，在2009年兩會(huì)前，醫(yī)改方案審定成行。
歷史一再證明，在我們這樣一個(gè)大一統(tǒng)的國(guó)家，如果沒(méi)有頂層人物的拍板，任由龐大的行政系統(tǒng)自發(fā)產(chǎn)生結(jié)果，那么出臺(tái)的政策往往是部門(mén)互相掣肘后的成果。通讀2009年醫(yī)改方案，我們可以看到，文件里最明確的地方，就是花錢(qián)，就是投入，但是投入的路徑卻不盡明確，約束性的關(guān)鍵細(xì)節(jié)更是欠奉。
2009年醫(yī)改方案發(fā)布后，在國(guó)務(wù)院新聞辦公室召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上，時(shí)任財(cái)政部副部長(zhǎng)表示，近期三年預(yù)計(jì)的8500億元新增投入，三分之二是“補(bǔ)需方”，三分之一是“補(bǔ)供方”。然而，這顯然是財(cái)政部良好愿望，具體的投入結(jié)構(gòu)，還需要通過(guò)逐年的預(yù)算程序來(lái)最終確定。
也就是說(shuō)，在方案制定階段，“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”并沒(méi)有通過(guò)速戰(zhàn)速?zèng)Q分出勝負(fù)，真正的投入方向，還要一個(gè)一個(gè)項(xiàng)目地去爭(zhēng)奪，雙方由此轉(zhuǎn)入拉鋸戰(zhàn)。
3. 混沌起步
第一次關(guān)鍵的爭(zhēng)奪戰(zhàn)，打響在2009年底。
這場(chǎng)遭遇戰(zhàn)的核心，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入路徑。不同于之前的文字之爭(zhēng)，此時(shí)天量的預(yù)算已經(jīng)箭在弦上，只待投入路徑確定，就會(huì)源源不斷注入干涸已久的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的賬戶(hù)之中。這是一筆巨大的財(cái)富，也是無(wú)數(shù)人覬覦的對(duì)象。
于是一場(chǎng)奇觀出現(xiàn)：2009年前后，全國(guó)各地久已無(wú)人問(wèn)津的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，突然開(kāi)始大規(guī)模增加人員，原來(lái)空余的編制被各路關(guān)系的親屬一一填滿(mǎn)。事后看來(lái)，還是春江水暖鴨先知，廟堂有廟堂的爭(zhēng)論，基層有基層的智慧，無(wú)論“補(bǔ)供方”還是“補(bǔ)需方”誰(shuí)贏，這些人一定會(huì)受益。
用《奇葩說(shuō)》里一句廣告詞來(lái)總結(jié)就是：“你愛(ài)行不行，我一路躺贏?！?
2009年醫(yī)改的整體邏輯順序是這樣的：上面市縣級(jí)的三級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，牽動(dòng)面太大，不好改；下面鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)巨大，編制問(wèn)題一直沒(méi)有落實(shí)，歷史欠賬太多，也不好改；中間鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自然成為改革出發(fā)之地。
所謂“摸著石頭過(guò)河”的操作指南，就是從看起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單的改革做起。
“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”都知道，這是一場(chǎng)關(guān)鍵的前哨戰(zhàn)，誰(shuí)主導(dǎo)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入模式，就在將來(lái)的主戰(zhàn)場(chǎng)——市縣大型綜合公立醫(yī)院——占有主導(dǎo)權(quán)。兩派爭(zhēng)奪的焦點(diǎn)，就是2009年醫(yī)改方案中的一句23個(gè)字組成的話：“探索對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行收支兩條線等管理方式”。
所謂“收支兩條線”，其實(shí)就是變相意義上的全額財(cái)政保障，如果成行，就是完全的“補(bǔ)供方”的方案。
據(jù)說(shuō)當(dāng)年力主“補(bǔ)需方”的部門(mén)曾為刪除這句話做出了巨大努力，爭(zhēng)論一直到文件出臺(tái)的最后時(shí)刻，最后的結(jié)果是“補(bǔ)供方”有限讓步，同意不刪這句話，但要在“收支兩條線”前面加上“探索”兩字，后面加上了一個(gè)“等”字，弱化了政策的指向。
這句23個(gè)字組成的話，每一個(gè)字背后都是驚心動(dòng)魄的對(duì)決。
中國(guó)式紅頭文件里面的哲學(xué)，是一門(mén)高深莫測(cè)的學(xué)問(wèn)。這其實(shí)是中央帝國(guó)的一種傳統(tǒng)：當(dāng)一件政策走向爭(zhēng)論不休無(wú)法定案，就在文字上寫(xiě)的含混不清，留待地方“探索”。但這樣的結(jié)果往往就是，中央等待地方“先行先試”，地方等待中央“頂層設(shè)計(jì)”，雙方陷入無(wú)休無(wú)止的循環(huán)中去。
此時(shí)，“安徽模式”橫空出世，打破了雙方的平衡，往“補(bǔ)供方”的天平上，壓上了一枚重重的籌碼。
安徽的醫(yī)改模式簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是用“數(shù)人頭算賬”這種極為簡(jiǎn)單的方式，來(lái)計(jì)算出需要投入的資金，然后將資金直接核準(zhǔn)撥入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)施事實(shí)上的“收支兩條線”，并借此輸出“保工資”（提升到事業(yè)單位平均水平）和“降藥價(jià)”（取消藥品加價(jià)）兩項(xiàng)成果。
再簡(jiǎn)單一點(diǎn)說(shuō)，就是政府把鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都花錢(qián)“養(yǎng)”了起來(lái)，試圖讓老百姓在基層醫(yī)院解決掉大部分的醫(yī)療問(wèn)題。
安徽雖是中部窮省，但是近40年來(lái)不缺“模式”，皖省官場(chǎng)文化擅創(chuàng)新、擅總結(jié)，向上輸送了很多干部。而這次展現(xiàn)出來(lái)的魄力和財(cái)力，給海里的人送上一記神助攻，一時(shí)間“安徽模式”成為新聞聯(lián)播的常客，國(guó)務(wù)院也數(shù)次在安徽召開(kāi)醫(yī)改現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，高調(diào)在全國(guó)推廣“安徽基層綜合醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)”。
于是東部省份就沒(méi)有了等待的理由，而西部省份依靠中央輸血，只須復(fù)制粘貼即可，短短一年左右，“安徽模式”席卷全國(guó)?！把a(bǔ)供方”首戰(zhàn)全勝，數(shù)以千億計(jì)的財(cái)政投入源源不斷注入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之中，共和國(guó)歷史第一次實(shí)現(xiàn)了對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“包養(yǎng)”。
初戰(zhàn)告捷，“補(bǔ)供方”的倡導(dǎo)者們，處在傳檄而定的興奮之中，在此役中立功的官員們也紛紛順利晉升，而這項(xiàng)失之于簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)式改革的后果，要在兩年之后才充分顯現(xiàn)。
4. 需方反擊
2010年前后，“補(bǔ)供方”在地方高歌猛進(jìn)，但支持“補(bǔ)需方”的強(qiáng)力部門(mén)也沒(méi)閑著，他們制定了一系列的反擊方案，在中央層面迅速成行。
首先，全民醫(yī)保迅速兌現(xiàn)。醫(yī)保是“補(bǔ)需方”方案的關(guān)鍵承接者，2009年的職工、居民、農(nóng)民三張醫(yī)保網(wǎng)還有不少漏洞，大量人群游離在醫(yī)保保障之外。從2009年開(kāi)始，投向醫(yī)保的投入急速增加，成為醫(yī)改投入增長(zhǎng)的主要引擎，帶動(dòng)三類(lèi)醫(yī)保實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”，以致相當(dāng)部分人群出現(xiàn)了重復(fù)參保。
其次，放開(kāi)社會(huì)資本辦醫(yī)。引進(jìn)社會(huì)資本的“鯰魚(yú)”，是推進(jìn)市場(chǎng)化改革屢試不爽的方法。2010年《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》一文中，甚至出現(xiàn)了“優(yōu)先考慮社會(huì)資本”這樣的文字。但總體來(lái)說(shuō)，社會(huì)資本辦醫(yī)效果并不理想，一方面是公立醫(yī)院掣肘，另一方面是醫(yī)療亂象較多。
而此時(shí)，“補(bǔ)需方”的對(duì)手也送上大禮：“補(bǔ)供方”主導(dǎo)的安徽模式，沒(méi)運(yùn)作多少年，就已經(jīng)走到了難以為繼的地步。
政策初衷希望產(chǎn)出“降藥價(jià)”和“保工資”，不過(guò)降藥價(jià)有賴(lài)于藥品采購(gòu)權(quán)高度集中，從原來(lái)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)自行采購(gòu)集中到全省集中招標(biāo)，基于大家都懂的道理，藥品中標(biāo)價(jià)格越來(lái)越高，使基層機(jī)構(gòu)僅有的一點(diǎn)價(jià)格優(yōu)勢(shì)喪失殆盡。而“保工資”則使基層醫(yī)務(wù)工作者重回大鍋飯時(shí)代，積極性不足導(dǎo)致基層業(yè)務(wù)量大幅下滑。
例如，一份安徽省肥西縣衛(wèi)生局的2010年的工作總結(jié)中就提到：當(dāng)年全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人數(shù)下降57%之多，而跑掉的病人，大都去了民營(yíng)醫(yī)院或者合肥市的大醫(yī)院。而在流感肆虐之時(shí)，養(yǎng)懶了的社區(qū)醫(yī)生們竟然連感冒都開(kāi)始拒診，刷新了公眾對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任下限。
被財(cái)政養(yǎng)起來(lái)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)該有的作用，老百姓用腳投票，涌入大城市的公立醫(yī)院，讓大型三甲醫(yī)院人滿(mǎn)為患。
不過(guò)任何決策一旦成為體制的標(biāo)簽，也就意味著獲得了體制的保護(hù)，只能從一個(gè)勝利走向另一個(gè)“勝利”。盡管安徽模式在2011年便在安徽被悄悄叫停，“收支兩條線”也最終被安徽省官方于2015年廢止。但至少在2011年的輿論當(dāng)中，安徽仍是全國(guó)醫(yī)改的圣地，繼續(xù)接受著其他省市的膜拜，以及模仿。
另一方面，“補(bǔ)需方”其實(shí)也未收到預(yù)期的效果?！叭駞⒈！彼闶亲罡怀尚В蔀榱巳赆t(yī)改成績(jī)單上最亮麗的一筆，醫(yī)保也借此成長(zhǎng)成為醫(yī)療市場(chǎng)上一個(gè)極為強(qiáng)勢(shì)的監(jiān)管部門(mén)，各級(jí)醫(yī)保對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施簡(jiǎn)單粗暴的預(yù)算約束（有些地區(qū)的醫(yī)保資金支付率低至不足60%）。
而真正富有技術(shù)含量、可以幫助提高醫(yī)療效率的政策，如門(mén)診報(bào)銷(xiāo)、護(hù)理保險(xiǎn)、異地報(bào)銷(xiāo)、單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等，都進(jìn)展緩慢，盡管這已經(jīng)是各國(guó)醫(yī)保的通行慣例，也早已寫(xiě)入了黨和政府的工作報(bào)告之中。至于“社會(huì)辦醫(yī)”和“管辦分開(kāi)”，更是基于自我革命的邏輯，被體制的惰性巧妙地束之高閣。
整個(gè)“十二五”期間，醫(yī)改繼續(xù)沿著之前三年形成的慣性延續(xù)下去，縣級(jí)公立醫(yī)院改革和城市公立醫(yī)院改革漸次展開(kāi)，核心內(nèi)容仍然是“增加投入”“降低藥價(jià)”“保障工資”三項(xiàng)，結(jié)果仍然是群眾缺乏“獲得感”（新華社評(píng)論），看病繼續(xù)“難”，也仍然“貴”。
而需方大增的醫(yī)保、基本公共衛(wèi)生等投入也效果不彰。作為全世界唯一的“特色”，中國(guó)走上了一條供需皆補(bǔ)的道路。按照“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”的關(guān)注領(lǐng)域，兩方面的投入都大幅增長(zhǎng)，且始終旗鼓相當(dāng)，就像兩股巨大的水流同時(shí)注入水池，一冷一熱，最后的結(jié)果是效果互相抵消。
“補(bǔ)供方”暗度陳倉(cāng)，“補(bǔ)需方”隔靴搔癢，蹉跎中，2011-2015五年過(guò)去。
5. 超級(jí)醫(yī)院
廟堂的決策在左右互博，江湖上卻是另一番高歌猛進(jìn)的氣象：一面是大型公立醫(yī)院搞大躍進(jìn)搶地盤(pán)，另一面是莆田系醫(yī)院在野蠻生長(zhǎng)。
石應(yīng)康帶領(lǐng)華西醫(yī)院，為全國(guó)公立醫(yī)院樹(shù)立了一個(gè)躍遷樣板，在每個(gè)公立醫(yī)院院長(zhǎng)心目中，都有一個(gè)“華西夢(mèng)”，其基本邏輯就是：以公立醫(yī)院充裕的現(xiàn)金流，優(yōu)先激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員、升級(jí)醫(yī)療設(shè)施，獲得病人再獲得更多的收入，實(shí)現(xiàn)快速滾動(dòng)發(fā)展，最終成為龐然大物。
當(dāng)年“工業(yè)學(xué)大慶，農(nóng)業(yè)學(xué)大寨”，現(xiàn)在則是“醫(yī)院學(xué)華西”。
于是在石應(yīng)康即將在華西醫(yī)院卸任之際，在另一個(gè)人口大省河南，一家大型公立醫(yī)院追隨華西走上了狂飆之路，它的起點(diǎn)始于一位名叫闞全程的副院長(zhǎng)履新轉(zhuǎn)正，他主導(dǎo)了華西醫(yī)院的一個(gè)完美復(fù)制版本。闞全程所在的醫(yī)院，叫做鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院。
鄭大一附院的發(fā)展史，幾乎是華西發(fā)展史的復(fù)刻，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是：借助人口大省的病源優(yōu)勢(shì)，以引進(jìn)專(zhuān)家留住本地病人起步，然后提升本地團(tuán)隊(duì)醫(yī)療技術(shù)水平，最后吸引外地病人前來(lái)就診，從大變強(qiáng)，走了一條類(lèi)似于“貿(mào)工技”的臨床學(xué)科建設(shè)之路。
超級(jí)醫(yī)院的崛起秘訣，不外乎有三點(diǎn)：
一是給予醫(yī)務(wù)人員高激勵(lì)。華西在90年代就對(duì)醫(yī)務(wù)工作者實(shí)施了內(nèi)部股份制，而鄭大一附院更是開(kāi)出號(hào)稱(chēng)全國(guó)最高的醫(yī)護(hù)薪酬，尤其優(yōu)待護(hù)士。對(duì)于高端醫(yī)學(xué)人才，更是千金求將，一度傳出1000萬(wàn)聘頂級(jí)人才的新聞。
二是大手筆投資醫(yī)療設(shè)施設(shè)備。華西的醫(yī)療設(shè)備水平在90年以后就開(kāi)始領(lǐng)跑全國(guó)，而鄭大一附院則在不足6年的時(shí)間內(nèi)，一口氣配足了高端影像復(fù)合手術(shù)室、手術(shù)機(jī)器人等頂尖設(shè)備，并投建新院區(qū)將病床數(shù)量擴(kuò)充近50%，使醫(yī)院硬件水平足以笑傲全國(guó)。
三是以充足病源驅(qū)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究。由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)極端依賴(lài)大量病例的統(tǒng)計(jì)研究，有了巨大的診療量，就意味著充足的樣本，以及更多發(fā)現(xiàn)疑難病例的機(jī)會(huì)，這些都是高質(zhì)量醫(yī)學(xué)研究的富礦。這進(jìn)一步吸引著醫(yī)學(xué)人才絡(luò)繹而來(lái)。
鄭大一附院只用10年不到，就走完了華西20多年走完的路。從一個(gè)在省內(nèi)還稍遜頭籌的二流醫(yī)院，一躍成為收入過(guò)百億、床位上萬(wàn)張的“全球最大醫(yī)院”，已經(jīng)超過(guò)昔日的偶像華西醫(yī)院30%以上。在醫(yī)療水平方面，鄭大一附院已經(jīng)躋身全國(guó)30強(qiáng)醫(yī)院，順利實(shí)現(xiàn)了“先做大，再做強(qiáng)”的完美路徑。
不過(guò)，有江湖就有大哥，有大哥就有比拼。在締造鄭大一附院奇跡的闞全程卸任后不久，北大國(guó)際醫(yī)院、上海國(guó)際醫(yī)學(xué)中心、西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心等項(xiàng)目紛紛上馬，投資動(dòng)輒數(shù)十億上百億。做大做強(qiáng)的道路上，新的超級(jí)公立醫(yī)院正在不斷刷新人們的想象。
廟堂中的“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”激辯之余，驀然發(fā)現(xiàn)，每個(gè)地級(jí)市都出現(xiàn)了一個(gè)“小華西”：醫(yī)療資源被進(jìn)一步中心化，超級(jí)公立醫(yī)院從感冒發(fā)燒到戒煙咨詢(xún)無(wú)所不為，周邊中小醫(yī)院門(mén)可羅雀，基層醫(yī)院進(jìn)一步空心化，患者擁堵到超級(jí)醫(yī)院，進(jìn)一步加重“看病難、看病貴”。
10年前，收入過(guò)10億就可以稱(chēng)為超大醫(yī)院了，現(xiàn)在年收入沒(méi)有個(gè)50億，院長(zhǎng)參加全國(guó)論壇都很難上主席臺(tái)。
這是“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”所始料未及的。中國(guó)的復(fù)雜性在于，廟堂上的人有自己的算盤(pán)，江湖中的人也有自己的算盤(pán)，政府有算盤(pán)，醫(yī)院有算盤(pán)，患者有算盤(pán)，藥廠有算盤(pán)，四個(gè)人打麻將，都贏錢(qián)是不可能的，摁下葫蘆浮起瓢，總有一方是最終的買(mǎi)單者。
6. 民營(yíng)困局
2010年前后，“補(bǔ)需方”的在“補(bǔ)供方”的后院點(diǎn)了一把火，推出了一個(gè)史無(wú)前例地對(duì)社會(huì)資本友好的文件（《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》）。并在4年以后，又出臺(tái)一個(gè)《促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展》的文件，將鼓勵(lì)社會(huì)資本參與醫(yī)療服務(wù)，上升到了產(chǎn)業(yè)政策高度。
不過(guò)，廟堂中寄予重望的良性市場(chǎng)參與主體出現(xiàn)得太晚太少，而所謂“莆田系”民營(yíng)醫(yī)院卻遍地開(kāi)花。
1998年，打假專(zhuān)家“王?！睂?duì)備受詬病的性病游醫(yī)展開(kāi)調(diào)查，揭示了一個(gè)令人震驚的事實(shí)：幾千家皮膚病“科室承包”的東家，都來(lái)自福建深山中的一個(gè)小鎮(zhèn)：莆田市東莊鎮(zhèn)。而且頂端的實(shí)際控制人，更是可以追溯到屈指可數(shù)的幾個(gè)家族，而這幾個(gè)家族集團(tuán)的創(chuàng)始人，據(jù)說(shuō)還是師出同一個(gè)游醫(yī)。
莆田系操盤(pán)者們幾乎沒(méi)有受過(guò)什么高等教育，從醫(yī)學(xué)的角度更是門(mén)外漢，而他們卻極其善于利用市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)，每一次媒體升級(jí)他們都不缺席，從原始的電線桿廣告，到電視廣告，再到搜索引擎，莆田系都堪稱(chēng)頭號(hào)玩家。而高企的獲客成本，就必然意味著，每位到院患者都必須被狠狠地被推高客單價(jià)。
無(wú)論醫(yī)改城頭的大旗如何變換，莆田系一如既往奉行悶聲發(fā)財(cái)?shù)纳饨?jīng)，野蠻擴(kuò)張如野火燎原。一個(gè)被廣為引用的報(bào)道是，在莆田（中國(guó)）健康產(chǎn)業(yè)總會(huì)的成立大會(huì)上，大會(huì)發(fā)言人宣稱(chēng)在全國(guó)范圍內(nèi)“莆田籍”醫(yī)院已占民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)的80%，提供上百萬(wàn)就業(yè)機(jī)會(huì)。
不過(guò)每隔幾年，總會(huì)有一個(gè)玩過(guò)頭的莆系醫(yī)院惹出禍?zhǔn)拢鹑珖?guó)范圍對(duì)莆系的打殺，使莆系醫(yī)院隱藏的更深。繼“老軍醫(yī)”和“科室承包”模式漸次被玩殘，2016年一名叫作魏則西的年輕大學(xué)生的離世，又使“百度推廣”模式被曝光，也使莆系資本進(jìn)入新的“潛行周期”。
最新被曝出來(lái)的，是參與基因編輯事件的深圳和美婦兒科醫(yī)院，它隸屬于“莆田系”四大家族之一的林氏家族。
當(dāng)然，莆系不代表所有的民營(yíng)醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院中也不乏武漢亞心、北京和睦家、廈門(mén)長(zhǎng)庚這樣的優(yōu)秀代表，但他們的發(fā)展，始終受制于“管辦合一”的體制。
在這種體制下，公立醫(yī)院以事業(yè)編制、科研課題、學(xué)術(shù)地位和行政資源等多重體制，綁定了最核心的醫(yī)療資產(chǎn)——優(yōu)秀專(zhuān)家資源。使民營(yíng)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展找不到靈魂人物，長(zhǎng)期處于邊緣化狀態(tài)，無(wú)法完成政策設(shè)計(jì)者所賦予的重望。多數(shù)公立醫(yī)院的醫(yī)生，即使待遇提升，也不會(huì)考慮跳去民營(yíng)醫(yī)院。
一方面，真正優(yōu)秀的供給太少，另一方面，大量劣質(zhì)的供給橫行，這就是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的困局，也是整個(gè)中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)的困局。
7. 尾聲
2009年醫(yī)改政策頒布以來(lái)近十年，“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”的大禮議，催生了從中央到地方汗牛充棟的各種政策文件，卻擋不住體制內(nèi)醫(yī)療資源進(jìn)一步集中化，也肅不清體制外莆系醫(yī)院野蠻生長(zhǎng)，基層醫(yī)院難以為繼，超級(jí)醫(yī)院不斷出現(xiàn)，民營(yíng)醫(yī)療亂象橫生。
超過(guò)6萬(wàn)億政府資金投入過(guò)后，“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”終于達(dá)成了一項(xiàng)共識(shí)：醫(yī)改這事，不是光砸錢(qián)就可以做成的。
于是，“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”中的兩個(gè)“補(bǔ)”字已經(jīng)變得不重要。關(guān)鍵是從需方而言，患者應(yīng)該去哪里看??；從供方而言，醫(yī)生應(yīng)該在哪里執(zhí)業(yè)。前一個(gè)問(wèn)題，引發(fā)了一場(chǎng)叫做“分級(jí)診療”的制度推進(jìn)；后一個(gè)問(wèn)題，引發(fā)了一個(gè)叫做“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的政策落實(shí)。
這兩個(gè)關(guān)鍵詞，分別成為了最近幾年醫(yī)改的最高頻詞匯。
從主張上而言，“分級(jí)診療”政策延續(xù)了“補(bǔ)供方”的主張，主要通過(guò)行政手段引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，遏制大小公立醫(yī)院苦樂(lè)不均的趨勢(shì)；而“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策則更貼近市場(chǎng)化的“補(bǔ)需方”，希望通過(guò)打通醫(yī)生人力資源的流動(dòng)，破除小型醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展瓶頸。
天堂里的石應(yīng)康如果看到這一幕，也許會(huì)莞爾一笑，他在離世前的最后幾年，引入風(fēng)險(xiǎn)資本搞了一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)品，主打的就是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。究竟是老人當(dāng)時(shí)已經(jīng)對(duì)華西模式開(kāi)始反思糾正，還是重新認(rèn)定了市場(chǎng)力量的重要性，現(xiàn)在已經(jīng)無(wú)從知道了。
唯一可以確定的是，“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”的拉鋸戰(zhàn)，未來(lái)還會(huì)延續(xù)。對(duì)于普通老百姓來(lái)講，誰(shuí)輸誰(shuí)贏不重要，我們只希望，那些不必要的拉鋸和彎路，能夠少一點(diǎn)。
全文完。感謝您的耐心閱讀，請(qǐng)順手點(diǎn)個(gè)贊吧~
作者簡(jiǎn)介：陳曉榮，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療從業(yè)者，曾在體制內(nèi)從事醫(yī)改工作多年，資深醫(yī)療行業(yè)觀察者，遠(yuǎn)川投資特聘醫(yī)療行業(yè)專(zhuān)家。
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